總理力點(diǎn)贊，湛江醫(yī)改模式要火！
作者：司徒陽明
據(jù)中新網(wǎng)報(bào)道，4月10日至11日，國務(wù)院醫(yī)改辦副司長姚建紅一行對醫(yī)保“湛江模式”進(jìn)行為期兩天調(diào)研。姚建紅表示，實(shí)踐證明，醫(yī)?！罢拷Ｊ健狈蠂裔t(yī)改發(fā)展方向，初步實(shí)現(xiàn)了醫(yī)改的目標(biāo)和要求，為完善國家決策提供了實(shí)踐基礎(chǔ)。
另據(jù)媒體報(bào)道，2015年3月25日，李克強(qiáng)總理主持召開國務(wù)院常務(wù)會(huì)議，確定今年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點(diǎn)工作。會(huì)上，李克強(qiáng)談到廣東湛江的醫(yī)改實(shí)踐，認(rèn)為這種做法既減輕了財(cái)政壓力，也提高了報(bào)銷上限，讓老百姓切實(shí)得到了實(shí)惠。
李克強(qiáng)介紹，今年政府要在財(cái)政壓力極大的情況下，進(jìn)一步提高城鎮(zhèn)和農(nóng)村的醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)?！暗@筆錢怎么花，必須好好研究，把帳算好、算精?！彼f，“要充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的放大效應(yīng)。”。他建議為醫(yī)療保險(xiǎn)做一個(gè)精算，讓商業(yè)醫(yī)保盡快發(fā)展壯大起來，李克強(qiáng)充分鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)、社會(huì)探索，發(fā)揮市場作用。
什么是“湛江模式”
廣東省湛江市在具體實(shí)施城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革時(shí)在城鄉(xiāng)一體化基本醫(yī)療保險(xiǎn)中引入商業(yè)保險(xiǎn)，放大保障效應(yīng)，減輕政府負(fù)擔(dān)，并方便參保群眾看病就醫(yī)，提高醫(yī)療保障管理水平和運(yùn)行效率，實(shí)現(xiàn)參保人、政府、醫(yī)院、保險(xiǎn)公司四方共贏，成為商業(yè)保險(xiǎn)參與新醫(yī)改建設(shè)的典型樣本，走出了一條“城鄉(xiāng)一體，市級統(tǒng)籌、商保參與、診療規(guī)范、大病保險(xiǎn)”的醫(yī)保新路子，被業(yè)界稱為“湛江模式”。
主要做法
（一）統(tǒng)籌覆蓋“城鎮(zhèn)+農(nóng)村”，惠及城鄉(xiāng)居民。湛江市政府于2009年1月實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)并軌，建立起城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一參保的全民醫(yī)保體系。目前，湛江市醫(yī)保覆蓋率達(dá)98%。
（二）繳費(fèi)拆分為“管理+經(jīng)營”兩部分，放大保障效應(yīng)。在政府財(cái)政支出和個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不變下，個(gè)人繳費(fèi)85%繼續(xù)用于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支出，其余15%用于購買保險(xiǎn)公司大額醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)服務(wù)，服務(wù)范圍擴(kuò)大至城鄉(xiāng)所有居民和多元化健康管理。
（三）推進(jìn)“基本+補(bǔ)充”一體化管理，降低運(yùn)行成本。在政府部門主導(dǎo)下，建立以基本醫(yī)療為主、大額補(bǔ)助為輔的全民醫(yī)療保障體系，保險(xiǎn)公司參與基本醫(yī)療和補(bǔ)充醫(yī)療管理服務(wù)，對基本醫(yī)療和補(bǔ)充醫(yī)療業(yè)務(wù)進(jìn)行一站式業(yè)務(wù)受理。
（四）實(shí)施“信息+資金”全程監(jiān)控，提高管理水平。建立市社保部門、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院和人保健康的合作機(jī)制以及風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，通過信息管理系統(tǒng)，對參保患者從入院到出院進(jìn)行全程監(jiān)控，以改革付費(fèi)方式為突破口，結(jié)合醫(yī)保基金的承受能力以及醫(yī)療衛(wèi)生資源的分布實(shí)際，建立完善“總量控制、病種加定額，按月預(yù)付，年終清算，合理補(bǔ)償”的支付制度。按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則，同時(shí)建立大病醫(yī)保信息通報(bào)制度和保險(xiǎn)承辦激勵(lì)約束機(jī)制。
改革成效
（一）群眾保障程度提高。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、一、二、三類醫(yī)院報(bào)銷比例分別為85%、80%、70%、50%，大病保險(xiǎn)最高支付限額一檔提高到30萬元，二檔50萬元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)施普通門診統(tǒng)籌。
參保群眾可就近就醫(yī)，并通過異地和雙向轉(zhuǎn)診、全國性合作醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、診療綠色通道等服務(wù)享受到更全面醫(yī)療服務(wù)。
（二）政府機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)降低。保險(xiǎn)公司接受社保部門委托，開展全部基本醫(yī)療就醫(yī)巡查、現(xiàn)場監(jiān)督和費(fèi)用審核工作，減少社保工作負(fù)擔(dān)和行政成本支出。
（三）醫(yī)療資源充分利用。通過對不同級別醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例等進(jìn)行差別規(guī)定，引導(dǎo)參保群眾根據(jù)需要就近就醫(yī)，既緩解重點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)壓力，降低人均住院費(fèi)用，也在一定程度上解決了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)病源不足、資源閑置問題。
值得一提的是，保險(xiǎn)公司的監(jiān)督和介入，有效遏制了醫(yī)生不合理用藥行為。“湛江模式”強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)的有效約束和監(jiān)督，有效控制掛床、小病大治等不合理醫(yī)療行為。也有助于緩解重點(diǎn)三級醫(yī)院就醫(yī)壓力大，解決鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)院等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)病源不足的問題。
