來(lái)源：南方周末
不上醫(yī)院，只通過(guò)配有攝像頭的電腦網(wǎng)絡(luò)看病，你覺(jué)得靠譜嗎？
為了降低風(fēng)險(xiǎn)，有醫(yī)生會(huì)夸大病情，讓患者去醫(yī)院診療。而網(wǎng)上看病，也僅限于感冒、痛經(jīng)和慢性咳嗽等50種常見(jiàn)病、慢性病。
“剛開(kāi)始時(shí)誰(shuí)都看不準(zhǔn)?！睆V東省第二人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱廣東省二醫(yī)）工作人員鄒強(qiáng)（化名）說(shuō)的是股價(jià)，也代表了不少醫(yī)生最初對(duì)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院前景的看法。2014年12月3日，廣東某公司宣布參股廣東省二醫(yī)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院后，股價(jià)從13.75元飆升到52.70元?！昂芏嗤潞蠡诋?dāng)時(shí)沒(méi)買”。
彼時(shí)，這一全國(guó)首家獲衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)許可的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院，在經(jīng)過(guò)一個(gè)多月試運(yùn)行后，于2014年10月25日在廣東省二醫(yī)正式上線。剛開(kāi)始，接診醫(yī)生對(duì)網(wǎng)上看病有所顧忌，一名消化內(nèi)科博士一個(gè)星期才開(kāi)出兩張?zhí)幏健?br/>
“太草率了，會(huì)出大問(wèn)題的！”面對(duì)無(wú)需當(dāng)面診斷的新手法，一位不愿意具名的醫(yī)生說(shuō)，這種網(wǎng)上診療有風(fēng)險(xiǎn)。而在該院看來(lái)，任何改革和創(chuàng)新都是有風(fēng)險(xiǎn)的。運(yùn)行近半年，網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院已為11492名患者開(kāi)出了8172張?zhí)幏健?br/>
網(wǎng)上看病靠譜嗎？
在醫(yī)院干了十幾年宣傳工作的宋忠雷怎么也沒(méi)有想到，廣東省二醫(yī)試水網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院會(huì)引起如此大的關(guān)注。
該網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院起源于三年前一個(gè)叫健康小屋，兼?zhèn)渖鐓^(qū)的衛(wèi)生監(jiān)測(cè)、預(yù)警和應(yīng)急功能的慢病管理項(xiàng)目。剛開(kāi)始，這一項(xiàng)目受到不少市民好評(píng)，當(dāng)在廣州各社區(qū)建起100家健康小屋后，“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)此動(dòng)力不足，后續(xù)維護(hù)資金來(lái)源困難?！痹撫t(yī)院醫(yī)療拓展部主任張勝明說(shuō)。
“不能老想著要一筆錢。”廣東省二醫(yī)院長(zhǎng)田軍章介紹，需想辦法找到突破口。2014年7月，廣東省醫(yī)改辦主任黃飛建議，大膽探索用互聯(lián)網(wǎng)管理社區(qū)慢性病人。
2014年9月，張勝明找來(lái)本院的中醫(yī)師王盛飛，在一個(gè)沒(méi)有窗的“小黑屋”里通過(guò)電腦視頻給病人看病?！傲硪欢苏伊藘杉宜幍晖扑]病人，剛開(kāi)始還不敢說(shuō)是看病，說(shuō)是做健康咨詢?！?br/>
一開(kāi)始不少醫(yī)院?jiǎn)T工也不知道網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院在做什么。一位老人在廣州一家藥店看了病后來(lái)到醫(yī)院咨詢，導(dǎo)醫(yī)臺(tái)醫(yī)務(wù)人員說(shuō)沒(méi)有這回事，老人以為自己被騙了，院方回訪得知才解釋清楚。后來(lái)該院開(kāi)大會(huì)時(shí)專門(mén)向全院通報(bào)了網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院的情況。
“網(wǎng)上看病會(huì)有很多信息缺失的?！彪m然也在做網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院，深圳市人民醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院負(fù)責(zé)人陶紅的態(tài)度非常謹(jǐn)慎，其網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院主要是做患者管理和健康咨詢，“我們根本不做這個(gè)事情（網(wǎng)上診療），醫(yī)療是一項(xiàng)非常復(fù)雜的工作?！?br/>
網(wǎng)上直接給病人看病靠譜嗎？畢業(yè)于暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院的王盛飛在該院出任網(wǎng)絡(luò)接診醫(yī)生，他說(shuō)，“（對(duì)網(wǎng)絡(luò)看?。┎慌懦?，也不是很積極，當(dāng)時(shí)覺(jué)得網(wǎng)絡(luò)看病有局限性?！倍鴮?duì)于不少西醫(yī)醫(yī)生而言，更是難以適應(yīng)，不少醫(yī)生一到互聯(lián)網(wǎng)上就不會(huì)看病了。
后來(lái)，張勝明要求網(wǎng)絡(luò)接診醫(yī)生轉(zhuǎn)換思維：“假如你就是一名赤腳醫(yī)生，也沒(méi)有那些檢測(cè)設(shè)備，這個(gè)病人現(xiàn)在很痛苦，假如也就是常見(jiàn)病，你能不能判斷得準(zhǔn)？”慢慢地，網(wǎng)絡(luò)醫(yī)生的日接診量上升到了五六十人，多以常見(jiàn)病為主。
得知廣東省二醫(yī)要搞網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院，該省衛(wèi)計(jì)委有領(lǐng)導(dǎo)一開(kāi)始也非常反對(duì)，“扯淡，這個(gè)東西怎么能搞?！睆垊倜鞣Q，現(xiàn)在他們都鼓掌歡迎。
2014年8月29日，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委下發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》），里面明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用信息化技術(shù)，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)外的患者直接提供的診療服務(wù)，也屬于遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。
該委相關(guān)人士也向南方周末記者確認(rèn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的診療服務(wù)，病人在哪里接受不受限制，在家里也算遠(yuǎn)程醫(yī)療。
這讓田軍章心里松了一口氣，之前遠(yuǎn)程醫(yī)療只是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者的“B2B”模式，而網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院則一頭是醫(yī)療機(jī)構(gòu)、一頭是直接面對(duì)患者的“B2C”模式。
風(fēng)險(xiǎn)如何規(guī)避？
田軍章一天也不想多等。2014年10月25日，廣東省衛(wèi)計(jì)委復(fù)函同意廣東省二醫(yī)建立廣東省應(yīng)急醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)中心和廣東省網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院，批復(fù)下來(lái)的當(dāng)天，網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院在該院正式上線。
這是一個(gè)無(wú)需來(lái)醫(yī)院掛號(hào)看病的互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，通過(guò)安裝在社區(qū)醫(yī)療中心或者連鎖藥店等網(wǎng)絡(luò)就診點(diǎn)的視頻終端，患者可向在線醫(yī)生求醫(yī)問(wèn)診。之后，網(wǎng)絡(luò)醫(yī)生的處方通過(guò)打印機(jī)打印出來(lái)后，患者持處方去藥店買藥。目前診金免費(fèi)，候診時(shí)間人均10-20分鐘。
對(duì)于這一做法，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委新聞發(fā)言人宋樹(shù)立在2015年2月10日例行發(fā)布會(huì)上說(shuō)，“目前，在我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)中并無(wú)所謂‘網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院’這個(gè)類別，也不存在‘網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院’的審批程序和標(biāo)準(zhǔn)?！睋Q言之，廣東省二醫(yī)要搞網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院，只需向主管部門(mén)廣東省衛(wèi)計(jì)委報(bào)備即可。
4月10日，有媒體再次就在線診療等問(wèn)題追問(wèn)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委，宋樹(shù)立表示：“互聯(lián)網(wǎng)上其他一些涉及醫(yī)學(xué)診斷治療是不允許開(kāi)展的，可以做健康方面的咨詢?！彼蔚倪@一回應(yīng)被媒體普遍解讀為“衛(wèi)計(jì)委禁止在互聯(lián)網(wǎng)上開(kāi)展診治工作”。
為了核實(shí)這一說(shuō)法，張勝明仔細(xì)查看了發(fā)布會(huì)文字實(shí)錄后發(fā)現(xiàn)，《意見(jiàn)》中對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療的兩個(gè)分類，“你要做診斷必須是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，非醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能做咨詢?！睆垊倜髡f(shuō)，這一點(diǎn)很關(guān)鍵。
而更為關(guān)鍵的是，直接通過(guò)網(wǎng)絡(luò)終端給病人看病，是否比傳統(tǒng)面對(duì)面“視觸叩聽(tīng)”有著更高的風(fēng)險(xiǎn)？“現(xiàn)在老百姓希望看病越簡(jiǎn)單越好，但是有的事情是省不了的?！弊鳛樾膬?nèi)科醫(yī)生，陶紅明確說(shuō)她不會(huì)去網(wǎng)上看病，“風(fēng)險(xiǎn)太大，表面上是小病，其實(shí)可能是大病的早期表現(xiàn)?！?br/>
“我們醫(yī)生至少都是有三五年臨床經(jīng)驗(yàn)，常見(jiàn)病怎么有搞不定的呢？”張勝明對(duì)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院醫(yī)生工作進(jìn)行了細(xì)分，醫(yī)生通常只處理感冒、痛經(jīng)和慢性咳嗽等50種常見(jiàn)病慢性病。
如果遇到網(wǎng)上診斷判斷不了的疾病，王盛飛會(huì)建議患者去醫(yī)院檢查?！爸灰轻t(yī)生明確開(kāi)了藥的，就是這個(gè)醫(yī)生有相對(duì)把握的。”張勝明認(rèn)為，網(wǎng)上看病風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)比現(xiàn)實(shí)中高一點(diǎn)，但醫(yī)院會(huì)通過(guò)這些方式把風(fēng)險(xiǎn)降到最低。
另外，有醫(yī)生出于規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)考慮，會(huì)適當(dāng)夸大病情，院長(zhǎng)田軍章也稱：“不能因?yàn)橛酗L(fēng)險(xiǎn)而不去嘗試，改革和創(chuàng)新都是有風(fēng)險(xiǎn)的。關(guān)鍵是如何來(lái)把控風(fēng)險(xiǎn)，把風(fēng)險(xiǎn)降到最低程度。”
遠(yuǎn)程醫(yī)療的困境
盡管在業(yè)內(nèi)還有不小爭(zhēng)議，但顯然不僅僅是田軍章看到了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的前景。3月11日，與廣東省網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院類似的浙江寧波云醫(yī)院也正式運(yùn)營(yíng)，在云醫(yī)院上網(wǎng)上診療須是診斷明確的慢性病，另外須是復(fù)診病人，且事先須與醫(yī)生簽訂服務(wù)協(xié)議。
最近一兩年，百度、阿里巴巴、騰訊紛紛重金砸向互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療。另外類似好大夫在線、春雨醫(yī)生等移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療產(chǎn)品紛紛面市，不過(guò)，按照相關(guān)規(guī)定，他們目前只能做網(wǎng)上健康咨詢。
“這個(gè)行業(yè)傳統(tǒng)保守又資源壟斷，急也急不成。”支付寶未來(lái)醫(yī)院項(xiàng)目負(fù)責(zé)人劉新稱，他希望有更多全流程的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)加入進(jìn)來(lái)，通過(guò)幾年運(yùn)作，把行業(yè)資源激活。
定位于社區(qū)居民“家庭醫(yī)生”和健康“守門(mén)人”的廣東省網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院，已與該省20家連鎖藥企的12649家分店簽訂合同，并完成其中分布各地的500家連鎖藥店的互聯(lián)網(wǎng)終端運(yùn)營(yíng)工作。
南方周末記者在深圳市福田區(qū)一家藥店體驗(yàn)就診發(fā)現(xiàn)，攝像頭的清晰度是目前遇到的最大問(wèn)題。當(dāng)一位扁桃體發(fā)炎的患者張開(kāi)嘴巴打算讓醫(yī)生看病時(shí)，視頻那頭的醫(yī)生說(shuō)：“不用看了，看不見(jiàn)。”抱著嘗鮮的心態(tài)看完后，該患者說(shuō)自己以后會(huì)慎重選擇網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院。
為了提高攝像頭清晰度，張勝明正在和大學(xué)合作研發(fā)系列輔助器械，準(zhǔn)備安置在藥店終端。
一位不愿具名的醫(yī)療界人士表示，網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院能否成功的關(guān)鍵是商業(yè)模式：“一旦參與藥店藥費(fèi)分成，就又陷入了以藥養(yǎng)醫(yī)的困境?！睂?duì)此，張勝明堅(jiān)決否認(rèn)，稱網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院的一個(gè)重要目標(biāo)就是醫(yī)藥分家，醫(yī)生開(kāi)出處方后患者可以去任何地方買藥。
張勝明說(shuō)，目前醫(yī)生成本主要由醫(yī)院投入，而更大的運(yùn)營(yíng)成本則是由深圳一家公司投入。
為了吸引醫(yī)生，網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院開(kāi)出的薪水往往比醫(yī)生原科室高一到兩成。網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院的醫(yī)生也有著異于普通門(mén)診的辛苦，看病很大程度上靠不斷溝通，面對(duì)面聽(tīng)診一下子能發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，網(wǎng)絡(luò)上往往要問(wèn)好幾分鐘。為了保護(hù)嗓子，他們往往每接診完一個(gè)病人就要喝一口水。
據(jù)介紹，目前回訪了五成就診患者發(fā)現(xiàn)，總滿意度達(dá)98%，還沒(méi)有出現(xiàn)醫(yī)患糾紛案例。
未來(lái)誰(shuí)也阻擋不了？
作為廣東醫(yī)改的一個(gè)亮點(diǎn)，網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院被寄予厚望。通過(guò)近半年運(yùn)行，網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院平均處方金額為64.7元，遠(yuǎn)低于廣州市2014年普通門(mén)診平均處方價(jià)格250.7元。
4月17日，聽(tīng)到網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院服務(wù)模式介紹時(shí)，正在該院視察的廣東省常務(wù)副省長(zhǎng)、省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)徐少華打斷了田軍章的話：“允不允許醫(yī)生在家里也放一個(gè)終端提供服務(wù)？對(duì)于使用者來(lái)講，是基于手機(jī)的，對(duì)于醫(yī)生來(lái)講，既可以基于診室，也可以基于家里。”盡管目前政策還不允許，他認(rèn)為這是未來(lái)的發(fā)展方向。
網(wǎng)絡(luò)上有業(yè)內(nèi)人士發(fā)文質(zhì)疑，網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院還是占用的三甲醫(yī)院的醫(yī)生資源，是否與目前三級(jí)分診思路相反？
“隨著多點(diǎn)執(zhí)業(yè)開(kāi)放后，我們歡迎所有的醫(yī)生都到這個(gè)平臺(tái)上來(lái)?！睆垊倜飨Ｍ鐓^(qū)醫(yī)生服務(wù)好周邊病人，形成一個(gè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療聯(lián)合體，這樣就把病人留在社區(qū)了。
除了未來(lái)的商業(yè)模式外，目前網(wǎng)上看病在納入醫(yī)保方面還有待政策支持。美國(guó)遠(yuǎn)程醫(yī)療普及的基礎(chǔ)是，不少州的商業(yè)保險(xiǎn)公司會(huì)支付遠(yuǎn)程診治費(fèi)用。
2015年1月，深圳市衛(wèi)計(jì)委表示，今年將研究制定“網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院”建設(shè)方案。南方周末記者了解到，該委的設(shè)想除了健康管理、網(wǎng)上咨詢、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的遠(yuǎn)程診療等外，還計(jì)劃將醫(yī)生以個(gè)人名義的網(wǎng)上診療也納入監(jiān)管范疇。
“以后醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)了，這應(yīng)該是大的方向。”該委隸屬的深圳市醫(yī)學(xué)信息中心主任林德南表示，目前基本方案已經(jīng)寫(xiě)出來(lái)了，還需進(jìn)一步研究，爭(zhēng)取下半年開(kāi)始實(shí)行。
林德南也知道，目前國(guó)家衛(wèi)計(jì)委只允許在醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病人開(kāi)展網(wǎng)上診療，但他認(rèn)為可以考慮允許深圳先試先行：“把制度設(shè)計(jì)好，穩(wěn)妥的情況下，要有這個(gè)勇氣探索?；ヂ?lián)網(wǎng)是趨勢(shì)，雖然沒(méi)有有些人說(shuō)得那么神，但誰(shuí)也阻擋不了?！?br/>
