從本月起，哈爾濱市正式啟動(dòng)覆蓋全市的新農(nóng)合大病醫(yī)療保險(xiǎn)。其中，2015年度新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償起付線為1.2萬元，年度內(nèi)只扣減一次起付線，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按50%比例予以二次補(bǔ)償;年度內(nèi)大病保險(xiǎn)報(bào)銷補(bǔ)償封頂線為30萬元。同時(shí)，報(bào)銷的疾病范圍不限制病種。
隨著國務(wù)院《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》的發(fā)布，大病保險(xiǎn)在各省市落地的步伐漸漸加快。按照文件要求，2015年年底前，大病保險(xiǎn)覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群。到2017年，建立起比較完善的大病保險(xiǎn)制度，與醫(yī)療救助等制度緊密銜接。
商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦大病保險(xiǎn)的合作方式漸漸成為政府推行和完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的一種方式。“目前看來，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)比社保部門在保險(xiǎn)管理上更為專業(yè)，且人手充足，有動(dòng)力控制過度的醫(yī)療費(fèi)用，但能否真正承擔(dān)這份工作，還需要第三方評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)來進(jìn)行檢驗(yàn)?！睎|南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院醫(yī)療保險(xiǎn)研究所所長(zhǎng)張曉認(rèn)為。
醫(yī)療費(fèi)用降低
在哈爾濱試點(diǎn)大病醫(yī)保之前，安徽省5月份便在省級(jí)層面下達(dá)了《關(guān)于推進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，從7月1日起，在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保已經(jīng)并軌運(yùn)行的統(tǒng)籌地區(qū)，啟動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保業(yè)務(wù)試點(diǎn)，承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和參與經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。試點(diǎn)期限到2017年12月31日，每年度評(píng)估一次。
同樣，上海也通過向保險(xiǎn)公司購買專業(yè)化大病保險(xiǎn)報(bào)銷服務(wù)來推行大病醫(yī)保。值得關(guān)注的是，這次的城鎮(zhèn)居民與新農(nóng)合大病醫(yī)保改革，主要針對(duì)重癥尿毒癥透析、腎移植抗排異、惡性腫瘤與部分精神病等4類常見大病，按自費(fèi)部分的50%進(jìn)行報(bào)銷賠付，同時(shí)還引入管理型醫(yī)療進(jìn)行控費(fèi)。
在廣東省湛江市，中國人民健康保險(xiǎn)公司與當(dāng)?shù)氐纳绫；鸸芾砭珠_展了相關(guān)合作。人保健康經(jīng)辦的業(yè)務(wù)有三大類：一是湛江市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn);二是湛江市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助保險(xiǎn);三是湛江市市直公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。其中，湛江市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)是政府從現(xiàn)有的醫(yī)?；鸫媪恐袚艹鲆徊糠郑烧y(tǒng)一購買商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的大病保險(xiǎn)。人保健康與社保、醫(yī)院實(shí)行“一站式”結(jié)算，參保人在全市各定點(diǎn)醫(yī)院看病后只需繳納個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用，完全改變了過去那種看大病先墊資、然后再到各個(gè)部門跑報(bào)銷的狀況。
“從經(jīng)辦地的大病保險(xiǎn)的實(shí)際效果看，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)確實(shí)能夠幫助降低當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療費(fèi)用，幫助控費(fèi)。由于商業(yè)保險(xiǎn)公司的介入，湛江市的醫(yī)療費(fèi)用降幅達(dá)到14%左右?！敝袊嗣窠】当ｋU(xiǎn)股份有限公司副總裁馮祥英提到，“在控費(fèi)方面，我們與社保聯(lián)合建立了一支專業(yè)化的駐院巡查代表隊(duì)伍，建立醫(yī)療專家評(píng)估機(jī)制，建立巡查信息及時(shí)反饋機(jī)制等，有效地實(shí)施醫(yī)療管控?！?br/>
保本微利抓先機(jī)
由于大病保險(xiǎn)市場(chǎng)處于起步的階段，經(jīng)辦合同中政府出資多少、保險(xiǎn)單位可供報(bào)銷的額度等問題在招標(biāo)過程中備受關(guān)注。
如何保障大病保險(xiǎn)廣覆蓋，盡可能提高保障水平，又能保證大病保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展?政府明確提出大病保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)原則是收支平衡、保本微利。“如果商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因承辦大病保險(xiǎn)出現(xiàn)超過合同約定的結(jié)余，需向城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸱颠€資金?！瘪T祥英說：“因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)帶來虧損時(shí)，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸷蜕虡I(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)合同約定共同分?jǐn)??！?br/>
復(fù)旦大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院教授、大學(xué)就業(yè)與社會(huì)保障研究中心研究員封進(jìn)指出，經(jīng)過試點(diǎn)，結(jié)果表明，保險(xiǎn)公司在這項(xiàng)業(yè)務(wù)上可能都是虧損的。在采訪中，也有商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的相關(guān)負(fù)責(zé)人向記者表示，作為一項(xiàng)由政府主導(dǎo)的社會(huì)保障事業(yè)，在大病保險(xiǎn)方面，商業(yè)保險(xiǎn)公司如果僅算業(yè)務(wù)口徑，不考慮任何成本的話，是可以保本的，但如果算上成本，所有參與大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)都處于虧損狀態(tài)。
于是，行業(yè)內(nèi)也有人擔(dān)心，目前大病保險(xiǎn)剛試行兩年半，各家險(xiǎn)企還是抱著嘗試的心態(tài)加入合作，心理預(yù)期上能夠承受3年之內(nèi)的業(yè)績(jī)不理想，但3年之后，如果不但不能盈利，反而虧損極大，這些險(xiǎn)企是否還有足夠的積極性參與?
其實(shí)，像大病保險(xiǎn)這樣的業(yè)務(wù)本身具備政府屬性，本來就是保本微利的項(xiàng)目。對(duì)于企業(yè)來講，更多的是一種社會(huì)責(zé)任。雖然大病保險(xiǎn)在醫(yī)保盤子里只是一小部分，但隨著醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)越來越傾向于由保險(xiǎn)公司經(jīng)辦這些業(yè)務(wù)，大多數(shù)保險(xiǎn)公司希望抓住市場(chǎng)先機(jī)。
有業(yè)內(nèi)人士建議，政府要真正讓商保介入，必須開放更多醫(yī)保管理的權(quán)限給后者。這包括醫(yī)保和商保體系的對(duì)接，在賠付管理、藥品目錄、賠付流程上讓商業(yè)保險(xiǎn)公司參與，逐漸成為共同管理者。
當(dāng)前醫(yī)?；鹁o張，所有的醫(yī)保都要控制不合理費(fèi)用?？刭M(fèi)要從兩方面著手，一方面是形成合理的價(jià)格，另一方面是討價(jià)還價(jià)。根據(jù)醫(yī)療的有效性進(jìn)行協(xié)商，其中包括社保部門在內(nèi)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做代理人的角色?！澳敲催@里問題就來了，初步調(diào)研發(fā)現(xiàn)，目前部分地區(qū)大病醫(yī)保在商業(yè)保險(xiǎn)公司方面賠付比才8.12%左右。究竟商業(yè)保險(xiǎn)公司能否真正解決問題，有待觀察。”張曉說。
高層級(jí)統(tǒng)籌難度大
據(jù)了解，就目前的城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)保試點(diǎn)情況來說，商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)承接大病保險(xiǎn)在準(zhǔn)備上仍顯不足，多數(shù)公司仍然以保費(fèi)和市場(chǎng)規(guī)模作為考核指標(biāo)，粗放經(jīng)營(yíng);其次是專業(yè)基礎(chǔ)薄弱，多數(shù)公司、機(jī)構(gòu)網(wǎng)點(diǎn)不足，內(nèi)部管理制度缺失，倉促上陣，保障范圍也不夠廣，納入的病種也不夠多。
“所以，當(dāng)前建立一個(gè)第三方評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)是讓商保介入大病醫(yī)保之后需要考慮的。”張曉認(rèn)為：“在合理的價(jià)格機(jī)制下，哪種經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的方法是有效的?商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)性和有效性能起到怎樣的作用?由于預(yù)算約束，不能無限制地使用藥品和新的技術(shù)，所以更需要一個(gè)評(píng)估，根據(jù)基金的承受能力，讓更多人受益?！?br/>
這里最大的問題便是籌資。顯然，很多省都在考慮由省級(jí)管理，但具體管理比較困難?！耙尰鸾y(tǒng)籌到一個(gè)層面要看各方的積極性，籌資來源各省和地區(qū)不一樣，又分財(cái)政和個(gè)人支出。東西部籌資也不一樣?！睆垥哉J(rèn)為。東部更多是在市一級(jí)的機(jī)構(gòu)籌資，但在西部，更多是由中央和省一級(jí)籌資，縣鄉(xiāng)很少。這樣，不同地區(qū)要統(tǒng)一到省級(jí)層面難度就會(huì)更大。
大病醫(yī)保最理想的模式是“政府主導(dǎo)、商保承辦”，這樣商業(yè)保險(xiǎn)公司才能籌到資金，并且順利進(jìn)入醫(yī)院進(jìn)行控費(fèi)管理。但當(dāng)前，參與大病醫(yī)保還處于半自愿的狀態(tài)，政府按照人頭籌資給予保費(fèi)。由于新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民分屬不同的部門管理，也帶來了管理上的不便，向省一級(jí)層面統(tǒng)籌還需要時(shí)間磨合。（來源：醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào)）
