從本月起，哈爾濱市正式啟動覆蓋全市的新農合大病醫(yī)療保險。其中，2015年度新農合大病保險補償起付線為1.2萬元，年度內只扣減一次起付線，商業(yè)保險機構按50%比例予以二次補償;年度內大病保險報銷補償封頂線為30萬元。同時，報銷的疾病范圍不限制病種。
隨著國務院《關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》的發(fā)布，大病保險在各省市落地的步伐漸漸加快。按照文件要求，2015年年底前，大病保險覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群。到2017年，建立起比較完善的大病保險制度，與醫(yī)療救助等制度緊密銜接。
商業(yè)保險公司經辦大病保險的合作方式漸漸成為政府推行和完善城鄉(xiāng)居民大病保險制度的一種方式?！澳壳翱磥?，商業(yè)保險機構比社保部門在保險管理上更為專業(yè)，且人手充足，有動力控制過度的醫(yī)療費用，但能否真正承擔這份工作，還需要第三方評價機構來進行檢驗。”東南大學公共衛(wèi)生學院醫(yī)療保險研究所所長張曉認為。
醫(yī)療費用降低
在哈爾濱試點大病醫(yī)保之前，安徽省5月份便在省級層面下達了《關于推進商業(yè)保險機構經辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務試點的指導意見》，從7月1日起，在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保已經并軌運行的統(tǒng)籌地區(qū)，啟動商業(yè)保險機構經辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保業(yè)務試點，承辦城鄉(xiāng)居民大病保險和參與經辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務。試點期限到2017年12月31日，每年度評估一次。
同樣，上海也通過向保險公司購買專業(yè)化大病保險報銷服務來推行大病醫(yī)保。值得關注的是，這次的城鎮(zhèn)居民與新農合大病醫(yī)保改革，主要針對重癥尿毒癥透析、腎移植抗排異、惡性腫瘤與部分精神病等4類常見大病，按自費部分的50%進行報銷賠付，同時還引入管理型醫(yī)療進行控費。
在廣東省湛江市，中國人民健康保險公司與當?shù)氐纳绫；鸸芾砭珠_展了相關合作。人保健康經辦的業(yè)務有三大類：一是湛江市城鄉(xiāng)居民大病保險;二是湛江市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助保險;三是湛江市市直公務員補充醫(yī)療保險。其中，湛江市城鄉(xiāng)居民大病保險是政府從現(xiàn)有的醫(yī)?；鸫媪恐袚艹鲆徊糠?，由政府統(tǒng)一購買商業(yè)保險機構的大病保險。人保健康與社保、醫(yī)院實行“一站式”結算，參保人在全市各定點醫(yī)院看病后只需繳納個人承擔的費用，完全改變了過去那種看大病先墊資、然后再到各個部門跑報銷的狀況。
“從經辦地的大病保險的實際效果看，商業(yè)保險機構確實能夠幫助降低當?shù)氐尼t(yī)療費用，幫助控費。由于商業(yè)保險公司的介入，湛江市的醫(yī)療費用降幅達到14%左右?！敝袊嗣窠】当ｋU股份有限公司副總裁馮祥英提到，“在控費方面，我們與社保聯(lián)合建立了一支專業(yè)化的駐院巡查代表隊伍，建立醫(yī)療專家評估機制，建立巡查信息及時反饋機制等，有效地實施醫(yī)療管控?！?br/>
保本微利抓先機
由于大病保險市場處于起步的階段，經辦合同中政府出資多少、保險單位可供報銷的額度等問題在招標過程中備受關注。
如何保障大病保險廣覆蓋，盡可能提高保障水平，又能保證大病保險的可持續(xù)發(fā)展?政府明確提出大病保險的經營原則是收支平衡、保本微利。“如果商業(yè)保險機構因承辦大病保險出現(xiàn)超過合同約定的結余，需向城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金返還資金?！瘪T祥英說：“因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調整等政策性原因給商業(yè)保險機構帶來虧損時，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸷蜕虡I(yè)保險機構根據(jù)合同約定共同分攤?！?br/>
復旦大學經濟學院教授、大學就業(yè)與社會保障研究中心研究員封進指出，經過試點，結果表明，保險公司在這項業(yè)務上可能都是虧損的。在采訪中，也有商業(yè)保險機構的相關負責人向記者表示，作為一項由政府主導的社會保障事業(yè)，在大病保險方面，商業(yè)保險公司如果僅算業(yè)務口徑，不考慮任何成本的話，是可以保本的，但如果算上成本，所有參與大病保險的商業(yè)保險機構都處于虧損狀態(tài)。
于是，行業(yè)內也有人擔心，目前大病保險剛試行兩年半，各家險企還是抱著嘗試的心態(tài)加入合作，心理預期上能夠承受3年之內的業(yè)績不理想，但3年之后，如果不但不能盈利，反而虧損極大，這些險企是否還有足夠的積極性參與?
其實，像大病保險這樣的業(yè)務本身具備政府屬性，本來就是保本微利的項目。對于企業(yè)來講，更多的是一種社會責任。雖然大病保險在醫(yī)保盤子里只是一小部分，但隨著醫(yī)療保險市場越來越傾向于由保險公司經辦這些業(yè)務，大多數(shù)保險公司希望抓住市場先機。
有業(yè)內人士建議，政府要真正讓商保介入，必須開放更多醫(yī)保管理的權限給后者。這包括醫(yī)保和商保體系的對接，在賠付管理、藥品目錄、賠付流程上讓商業(yè)保險公司參與，逐漸成為共同管理者。
當前醫(yī)?；鹁o張，所有的醫(yī)保都要控制不合理費用?？刭M要從兩方面著手，一方面是形成合理的價格，另一方面是討價還價。根據(jù)醫(yī)療的有效性進行協(xié)商，其中包括社保部門在內的經辦機構做代理人的角色?！澳敲催@里問題就來了，初步調研發(fā)現(xiàn)，目前部分地區(qū)大病醫(yī)保在商業(yè)保險公司方面賠付比才8.12%左右。究竟商業(yè)保險公司能否真正解決問題，有待觀察?！睆垥哉f。
高層級統(tǒng)籌難度大
據(jù)了解，就目前的城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)保試點情況來說，商業(yè)保險對承接大病保險在準備上仍顯不足，多數(shù)公司仍然以保費和市場規(guī)模作為考核指標，粗放經營;其次是專業(yè)基礎薄弱，多數(shù)公司、機構網(wǎng)點不足，內部管理制度缺失，倉促上陣，保障范圍也不夠廣，納入的病種也不夠多。
“所以，當前建立一個第三方評價機構是讓商保介入大病醫(yī)保之后需要考慮的?！睆垥哉J為：“在合理的價格機制下，哪種經辦機構的方法是有效的?商業(yè)保險機構的專業(yè)性和有效性能起到怎樣的作用?由于預算約束，不能無限制地使用藥品和新的技術，所以更需要一個評估，根據(jù)基金的承受能力，讓更多人受益。”
這里最大的問題便是籌資。顯然，很多省都在考慮由省級管理，但具體管理比較困難。“要讓基金統(tǒng)籌到一個層面要看各方的積極性，籌資來源各省和地區(qū)不一樣，又分財政和個人支出。東西部籌資也不一樣。”張曉認為。東部更多是在市一級的機構籌資，但在西部，更多是由中央和省一級籌資，縣鄉(xiāng)很少。這樣，不同地區(qū)要統(tǒng)一到省級層面難度就會更大。
大病醫(yī)保最理想的模式是“政府主導、商保承辦”，這樣商業(yè)保險公司才能籌到資金，并且順利進入醫(yī)院進行控費管理。但當前，參與大病醫(yī)保還處于半自愿的狀態(tài)，政府按照人頭籌資給予保費。由于新農合和城鎮(zhèn)居民分屬不同的部門管理，也帶來了管理上的不便，向省一級層面統(tǒng)籌還需要時間磨合。（來源：醫(yī)藥經濟報 ）
