醫(yī)改領(lǐng)域里的怪事真多！日前拙文分析了十大不可思議的分不清，意猶未盡，仔細想想，還有十大分不清未能涉及，于此補上。
一是分不清醫(yī)保支付價與招投標中標價
招投標中標價是依法招投標之后形成的中標價格，其性質(zhì)是銷售價。而醫(yī)保支付價是醫(yī)保資金根據(jù)相關(guān)規(guī)定為某種藥品的消費所支付的費用（其實不是價，暫代用）。理論上，銷售價=醫(yī)保支付價+病人自付價。特殊情況下，病人自付部分為零，銷售價就是醫(yī)保支付價。
可見，醫(yī)保支付價是在默認銷售價的前提下，通過政策調(diào)整病人自付和醫(yī)保支付的比例，體現(xiàn)了醫(yī)保作為社會保障一部分的性質(zhì)屬性。
但是，現(xiàn)在的藥品招投標嫌自己的壓價作用還不夠強烈，采用的新方法是讓醫(yī)保放棄自己調(diào)整醫(yī)保和病人支付關(guān)系的本性，和中標價、二次議價結(jié)合起來，成為壓價的又一新的有力武器。辦法是：
中標價 醫(yī)保確認如實支付 醫(yī)院二次議價壓低中標價格，降價部分歸己（或歸財政再返還醫(yī)院，無本質(zhì)差別） 半年或一年后醫(yī)保調(diào)整支付價和醫(yī)院二次議價同價，使得醫(yī)院歸已部分成零 推動醫(yī)院再次二次議價再次壓低價格，仍然降價歸己 半年或一年后再次調(diào)整醫(yī)保支付價……
子子孫孫無窮盡也！
這樣，醫(yī)保支付和二次議價聯(lián)手成了招投標周期中的又一壓價殺手！并且不象招投標畢竟還有《招標投標法》的規(guī)范，雖然有人規(guī)避，但至少沒人敢公然聲稱不守法。而醫(yī)保支付價是行政行為、二次議價是市場行為，則可以無所忌憚！
醫(yī)保資金的真正作用應(yīng)該是作為藥品支付方會同醫(yī)療機構(gòu)，直接和藥品企業(yè)帶量談價，直接簽訂合同，直接向藥品企業(yè)支付費用?，F(xiàn)在忽略了它的本質(zhì)職能，完全改變了其正常作用。
能夠把醫(yī)保部門裹挾到強大的藥品招投標降價機制中來，看來政府部門之間的權(quán)大權(quán)小還真是不一樣。
二是分不清以藥養(yǎng)醫(yī)與醫(yī)藥不分
以藥養(yǎng)醫(yī)和醫(yī)藥不分都是中央明確反對的。但它們之間有極大的不同，不僅不是同一回事，而且相互之間沒有必然聯(lián)系。
以藥養(yǎng)醫(yī)是指醫(yī)院從藥品的生產(chǎn)、流通、銷售活動中得到資金，以養(yǎng)（或補）醫(yī)院經(jīng)費的不足。從本質(zhì)上講，這是一種體制。
醫(yī)藥不分是以藥養(yǎng)醫(yī)的實現(xiàn)形式，指醫(yī)院擁有采購、處方、出售藥品的權(quán)力，并可以將其轉(zhuǎn)化為合法的或不合法的收入。從本質(zhì)上講，這是一種機制。
它們的不同之處在于：
以藥養(yǎng)醫(yī)是政府的宏觀行為，醫(yī)藥不分是醫(yī)院醫(yī)生的微觀行為；
以藥養(yǎng)醫(yī)是一種資金配置行為，醫(yī)藥不分是一種權(quán)力授予行為；
以藥養(yǎng)醫(yī)是一種公開的行為，醫(yī)藥不分是一種暗箱的行為；
以藥養(yǎng)醫(yī)是一種有限補償，醫(yī)藥不分是一種無限補償。
所以，公開的政府規(guī)定的以藥養(yǎng)醫(yī)很容易被取消，比如現(xiàn)在一些地方實施的零差率、取消藥品加成，就是完全取消了公開的以藥養(yǎng)醫(yī)，以致醫(yī)院藥房從醫(yī)院的利潤中心一下子變成只有費用開支的成本中心。但是，這并不是醫(yī)藥分開。
由于只取消以藥養(yǎng)醫(yī)，沒取消醫(yī)藥不分，所以，大概念的“醫(yī)”方仍然擁有采購、處方、出售藥品的權(quán)力，仍然逼得醫(yī)藥企業(yè)給自己公開的降價、半公開半私下的贊助，私下的回扣賄賂！
如果說，醫(yī)改之前是既不反以藥養(yǎng)醫(yī)，也不反醫(yī)藥不分，那么，現(xiàn)在就是只反以藥養(yǎng)醫(yī)、不反醫(yī)藥不分。反以藥養(yǎng)醫(yī)的后果好像除了取消15%的藥品加成之外，沒什么變化，醫(yī)藥不分的機制仍在起作用。
其實，真正起壞作用的并不是以藥養(yǎng)醫(yī)，而是醫(yī)藥不分！如果醫(yī)藥分開醫(yī)院不再賣藥，藥品銷售走市場化的道路，即使從藥品企業(yè)征收15%的養(yǎng)醫(yī)費（就象從汽車企業(yè)和車主這里通過以前的直接征收和現(xiàn)在的油價附加征收養(yǎng)路費一樣），也不是什么壞事。
不能讓破除以藥養(yǎng)醫(yī)作為保留醫(yī)藥不分的遮眼布！
三是分不清醫(yī)藥分開的真與假
黨中央正式提出要醫(yī)藥分開的十年來，前五年是醫(yī)藥不分開階段，后五年是醫(yī)藥假分開階段。
醫(yī)藥不分開階段，主要是從理論和實踐上反復(fù)論證醫(yī)藥沒必要分開、醫(yī)藥沒辦法分開、醫(yī)藥不可能分開。甚至偷換概念，把醫(yī)藥在治病上的合作和經(jīng)營上的利用混淆起來，把藥品的治療機制和逐利機制混淆起來。
醫(yī)藥假分開階段，就是否定醫(yī)藥不分的壞機制作用、否定醫(yī)藥分開主要是機制分開，把醫(yī)藥分開當(dāng)作是人員分開、機構(gòu)分開、設(shè)施分開、資金分開、財務(wù)分開，力圖保留醫(yī)藥不分的機制。于是，零差率、取消藥品加成、藥房托管、收支兩條線等等都被當(dāng)作了醫(yī)藥分開。這與全世界都在做的醫(yī)藥分開完全是兩碼事。
而現(xiàn)在真正的醫(yī)藥分開的措施，即社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不設(shè)藥房和放開醫(yī)院處方外配，卻始終得不到有力推開和全面施行。
四是分不清醫(yī)藥學(xué)術(shù)代表和醫(yī)藥媚術(shù)（推銷）代表
醫(yī)藥代表的存在，既是醫(yī)和藥之間進行信息交流溝通的需要，也是全世界的普遍現(xiàn)象。醫(yī)藥代表的主要作用是向醫(yī)生交代藥品的治病原理、使用禁忌和限制，預(yù)先提出可能的不良反應(yīng)和防范建議，并聽取醫(yī)生的使用意見、病人用后實際的不良反應(yīng)和改進建議，進行醫(yī)和藥之間的對話。從這些作用看，醫(yī)藥代表的實質(zhì)應(yīng)當(dāng)是醫(yī)藥學(xué)術(shù)代表。
但是，由于醫(yī)藥不分的機制，使得醫(yī)藥代表的功能異化成了推銷藥品、統(tǒng)計處方、支付各種形式的回扣賄賂，醫(yī)藥學(xué)術(shù)代表也就異化成了討好醫(yī)生的醫(yī)藥媚術(shù)代表，可稱之為經(jīng)營代表、回扣代表、賄賂代表。醫(yī)藥代表不務(wù)正業(yè)、拉人下水，推動違法違紀甚至犯罪，不僅在社會上千夫所指，在醫(yī)院也成了過街老鼠，不少醫(yī)院貼出了“謝絕醫(yī)藥代表入內(nèi)”的告示。
客觀地說，醫(yī)藥代表也是受害者，他們的罪孽是機制造成的。不去改變機制，把醫(yī)藥代表當(dāng)成替罪羊拋開，請問：誰來做醫(yī)和藥之間的信息溝通和學(xué)術(shù)交流工作？誰來通過醫(yī)生聽取病人對藥品使用結(jié)果的反映？所以，在否定醫(yī)藥代表“媚術(shù)”功能的同時，一定要保留甚至增強醫(yī)藥代表的“學(xué)術(shù)”功能，讓其回到正常軌道上來。
五是分不清藥品的買得到和買得便宜
現(xiàn)在醫(yī)改的主要領(lǐng)域變成了藥改，藥改的主要工作變成了降藥價；解決看病貴漠視了過度檢查、過度用藥、過度治療等過度醫(yī)療，只認定藥價貴一條；反對藥價貴漠視了藥品價格的不同情況，盲目地認定所有藥價都貴，所以采取了很多不分青紅皂白的一律全面降價的強制措施。許多地方政府也沾沾自喜地把藥價下降多少個百分點作為自己的政績，全然不顧其惡劣后果。
價格的高低對買方來說，自然是經(jīng)濟負擔(dān)的重輕，而對賣方來說，卻是維持再生產(chǎn)能力的強弱。所以，市場的普遍現(xiàn)象是：價格高了，無人買；價格低了，無人賣。價格在市場價值規(guī)律和供求關(guān)系的作用下自然形成，并會隨著成本和供需量的變化而變化。
現(xiàn)在有的政府部門簡單地“為病人著想”，只想藥價便宜，不惜動用行政強制。從表面看，藥價確實下來了，但從實際看，一段時間后，過度便宜的藥便從市場上消失。據(jù)一些報紙披露，廉價有效藥斷供乃至消失的有魚精蛋白，注射用促皮質(zhì)素（ACTH），心臟手術(shù)用的罌粟堿，還有8毛錢的青霉素，5毛錢的三黃片，3毛錢的牛黃解毒丸、3毛錢的諾氟沙星膠囊、3毛錢的紅霉素軟膏、2塊錢的干酵母片，以及非那根、西地蘭、回赤靈、銀翹沖、維腦路通、七珍丹……取而代之的是另外的同效但高價的藥。強制降價強烈促進了了漲價！
為病人著想自然是為民，但藥品企業(yè)就不是民了嗎？藥價壓到了成本，我供不起我還停得起！最終結(jié)果是：醫(yī)生無藥可用了，病人看病更貴了，生產(chǎn)廉價好藥的企業(yè)也死了。得利的是誰呢？
買好的藥也罷，買便宜的藥也罷，首先是買得到藥。買不到藥，一切皆成空話！
六是分不清藥品的價格與質(zhì)量
價格是價值的外在表現(xiàn)，而質(zhì)量是價值的內(nèi)在體現(xiàn)。它們之間有不可分割的關(guān)系。當(dāng)然價格除遵循價值規(guī)律外，還受供求關(guān)系的調(diào)整。按經(jīng)濟學(xué)的一般規(guī)律，價格總是圍繞價值上下波動的。
可是在政府主持的藥品招投標中，卻有政府的領(lǐng)導(dǎo)明言：招投標不管藥品質(zhì)量只管降價，質(zhì)量是另外政府部門管的事，質(zhì)量不是招出來的。那么，質(zhì)量是管出來的嗎？早有定論，質(zhì)量是生產(chǎn)出來的，這是根本。其他和質(zhì)量有關(guān)嗎？當(dāng)然有關(guān)。比如，流通是保持質(zhì)量的不變；監(jiān)管是對質(zhì)量的監(jiān)督；招標則是對質(zhì)量的選擇。如果招投標只選價格不選質(zhì)量，豈不是鼓勵企業(yè)只顧價格不顧質(zhì)量？市場上豈不將充斥低價的“合格品”？于是，有明白的政府的領(lǐng)導(dǎo)明言：低價格是出不了好質(zhì)量的。但是，為什么有那么糊涂的政府領(lǐng)導(dǎo)呢？不可思議。
七是分不清直接支付的簡便高效與間接支付的浪費
醫(yī)院拖欠醫(yī)藥企業(yè)的藥品款是歷時多年的一件怪事。政府部門高聲喊打、三令五申，拖欠卻越來越多越來越長?，F(xiàn)在國家又出了欠款最多不超過30天的最新禁令，會有效嗎？幾乎可以肯定是無效的。于是，一些地方政府部門開始預(yù)留后路：逐步減少拖欠到2016年（？）2017年（？）達標。到那時，再說！說不定我調(diào)走了。
醫(yī)院拖欠藥款，可以吃利息，可以投資理財，可以以此要挾企業(yè)降價或回扣。利之所在，為什么要按時支付？這就是拖欠藥款的機制！政府的幾令幾申，能奈何之嗎？
本協(xié)會早就提出虛結(jié)算實支付的辦法。就是醫(yī)藥企業(yè)只和醫(yī)院作交接結(jié)算，另和醫(yī)保資金作支付結(jié)算。醫(yī)院只在收到藥品后簽字畫押確認，醫(yī)保就直接將費用支付給企業(yè)。直接支付，手續(xù)簡便，環(huán)節(jié)減少，何樂而不為？醫(yī)院本就零差率了，只管物不管錢了，只要確認藥品已經(jīng)收到，為什么一定要把資金介入其中？有關(guān)部門難道不知道直接支付不但方便、簡單、效率高，而且可以提高資金的利用效率，減少有權(quán)部門有權(quán)機構(gòu)借機尋租的腐敗可能嗎？不可思議。
八是分不清價格形成機制和價格實施機制
現(xiàn)在國家發(fā)改委已經(jīng)發(fā)文明確了新的藥品價格形成機制，共有五種。但國家醫(yī)改辦又允許我國30個省100個試點城市進行二次議價。從邏輯上講，只要有二次議價，任何第一次的價格形成機制都是裝模作樣的多此一舉，勞民傷財也勞政傷財。如果新的價格形成機制合理有效，為什么還要二次議價呢？如果議價合理有效，為什么不否定“二次”直接進行議價使之成為合法合理的一次議價呢？任何機制形成的價格，如果得不到實施，要它何用呢？不可思議。
九是分不清政府部門集中采購和醫(yī)院（醫(yī)聯(lián)體）集中采購
集中采購據(jù)說是世界慣例，其優(yōu)勢就是集少成多，形成量的優(yōu)勢以降低生產(chǎn)成本、降低采購價格，這自然沒錯。但為什么一定政府來實施呢？政府真的沒事干了，非要來做這一件吃力不討好的事嗎？
讓多家醫(yī)院聯(lián)合來招標，來談判，來集中采購，不是同樣可以形成規(guī)模優(yōu)勢形成降價壓力嗎？政府部門責(zé)任心強，有行政權(quán)力，公正公平，完全可以制定游戲規(guī)則，監(jiān)督各市場主體遵照執(zhí)行，做具權(quán)威性的裁判員。買賣雙方若有不服，可以找裁判員申訴，請求裁定。現(xiàn)在政府部門自建機構(gòu)，自行操作，讓誰來履行監(jiān)督監(jiān)察責(zé)任呢？說是不服可以提起行政復(fù)議、行政訴訟，受了委屈的企業(yè)敢提嗎？提了有勝訴可能嗎？現(xiàn)在的藥品企業(yè)根本就沒有一家敢跟政府部門打官司。
為什么不分清政府和醫(yī)院職責(zé)，讓醫(yī)院（醫(yī)聯(lián)體）和企業(yè)雙方嚴格依照《招標投標法》實現(xiàn)招投標完成集中采購？不可思議。
十是分不清緩解看病貴與降低藥占比
看病貴是一個綜合概念，現(xiàn)在主要體現(xiàn)在過度檢查、過度用藥、過度治療方面。其中過度用藥又表現(xiàn)為用藥品種過多和數(shù)量過多，還有藥價過高。而藥占比是藥費在看病總費用中所占的比重。單純從數(shù)學(xué)上看，降低藥占比與緩解看病貴無關(guān)：即使用藥的量與價不變，只要增加檢查費用、治療費用，藥占比同樣下降，而看病更貴了。
提出降低藥占比思路的人，目的在于：壓縮藥品費用，轉(zhuǎn)為醫(yī)院收入。已經(jīng)有人公開承認了這一點。所以，降低藥占比與其說是緩解看病貴，不如說是緩解社會呼吁增加財政對醫(yī)療衛(wèi)生投入的壓力。這是把政府的責(zé)任轉(zhuǎn)到了藥品企業(yè)的頭上。
壓縮藥品費用，一個辦法是減少、調(diào)整用藥品種或減少用藥量，但這是治病所需，是醫(yī)生的知識技能所決定的自然壟斷，政府能插手嗎？另一個辦法就是壓低藥價。但壓低藥價的辦法措施已經(jīng)數(shù)不勝數(shù)，只是失敗在了行政壓價，虛高的下不來，虛低的退出市場反而推動藥價暗漲，并無效果?，F(xiàn)在又用降低藥占比這個新式武器，能有效嗎？不可思議。
這些分不清，其實很分得清。為什么分不清？是因為渾水可以摸魚，不分清可以得利。所以，從社會看這些分不清、以中央的要求看這些分不清，才會覺得不可思議。（來源：浙江省醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會會長郭泰鴻）
