醫(yī)藥網(wǎng)11月20日訊 住院一級護理每天僅9元，比做次美容便宜得多；醫(yī)生出診費幾元，CT檢查費幾百元……醫(yī)療服務(wù)價格的比價不合理，已成為醫(yī)療行業(yè)的普遍現(xiàn)象。
近日，國務(wù)院常務(wù)會議部署加快推進價格改革，發(fā)出新一輪價格改革攻堅的信號。10月出臺的《中共中央國務(wù)院關(guān)于推進價格機制改革的若干意見》（28號文）指出，積極穩(wěn)妥推進醫(yī)療服務(wù)價格改革，合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，到2020年基本理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系。
體現(xiàn)醫(yī)生勞動價值，該漲價的地方要漲。但同時，在居民慢性病負擔(dān)重、醫(yī)療費用居高不下的情況下，也不能一漲了之。合理的醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系究竟是什么樣子的？這一喊了十幾年的改革難題究竟該如何破解？
醫(yī)療服務(wù)價格過低，醫(yī)生勞動得不到體現(xiàn)
輸液注射收費一次2元，不值一個燒餅的錢
最近，北京市朝陽區(qū)的周女士去三甲醫(yī)院做了一次胸部CT。她看到收費單據(jù)上寫了6項收費內(nèi)容，包括檢查費、全身平掃、螺旋CT、衛(wèi)生材料費等，總共894.9元。由于醫(yī)保實時結(jié)算了500多元，周女士沒有花太多錢，但是其中610元的檢查費，相對于7元掛號費來說顯得過高，把她嚇了一跳?！皰焯栙M就是醫(yī)生提供診斷服務(wù)的費用，檢查費是掛號費的八九十倍，顯得醫(yī)生的服務(wù)遠不如醫(yī)療設(shè)備的檢查值錢似的。”她說。
統(tǒng)計公報顯示，2014年，醫(yī)院次均門診費用220元，人均衛(wèi)生總費用2586.5元，實現(xiàn)連續(xù)多年上漲，并跑贏GDP。值得注意的是，并不是所有醫(yī)療費用都在上漲，檢查費、藥費節(jié)節(jié)攀升，而掛號、手術(shù)、護理等費用多年未變，價格都在幾元、幾十元。
這正是我國醫(yī)療價格的現(xiàn)狀——服務(wù)價格過低，而藥費、檢查費趨高且不斷推高看病費用，并導(dǎo)致以藥補醫(yī)現(xiàn)象如甩不掉的牛皮糖，牢牢把控著醫(yī)療服務(wù)的局面，成為醫(yī)改的一道難題。
哪些醫(yī)療服務(wù)價格偏低？主要是護理費、手術(shù)費、床位費、診療費、中醫(yī)等技術(shù)勞務(wù)性服務(wù)項目。一名兒童醫(yī)院護士長告訴記者，輸液注射收費一次2元，加上觀察費共12元?！熬驼f輸液吧，每名護士起碼經(jīng)過兩到三年培訓(xùn)才能獨立操作。這樣一種需要嚴格訓(xùn)練的復(fù)雜勞動收費定價才2元，還不值一個燒餅的錢。”她自嘲道。
2元的靜脈輸液費，還不是護理項目中最低的。記者查看了北京市現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)價格，發(fā)現(xiàn)皮下、肌肉注射0.5元，皮試0.5元，靜脈注射1元，吸痰1.5元，靜脈抽血1元，拆線0.8元。住院護理費用也很便宜。比如，住院一級護理每天僅9元，比做一次美容、洗一次腳都便宜很多。
湖北省價格成本調(diào)查隊曾對省內(nèi)53家醫(yī)院調(diào)查，發(fā)現(xiàn)絕大部分醫(yī)療服務(wù)的價格平均只有成本的41.7%，其中技術(shù)勞務(wù)性項目價格嚴重偏低，如靜脈注射實際成本為6.7元，為湖北省實際價格的7.4倍；冠狀動脈旁路移植術(shù)，收費標準為800元，實際成本高達5252元，為實際價格的7.6倍。
醫(yī)療服務(wù)價格過低，“腦體倒掛”現(xiàn)象普遍，不僅扭曲了醫(yī)務(wù)人員的勞動技術(shù)價值，背離價值規(guī)律，還嚴重制約醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。
一名產(chǎn)科醫(yī)生告訴記者：“對我們醫(yī)院來說，做剖宮產(chǎn)手術(shù)是不賺錢的，整個手術(shù)過程包括麻醉師、護士、醫(yī)生、助產(chǎn)士總共需要十幾個人，但是只有1000元的手術(shù)費。”手術(shù)費過低導(dǎo)致產(chǎn)科入不敷出，但這一手術(shù)能讓麻醉科、耗材科等部門賺錢，總體上增加了醫(yī)院收入。“各醫(yī)院的情況基本如此，所以目前國內(nèi)剖宮產(chǎn)率飆升，已經(jīng)成為世界第一，而順產(chǎn)率節(jié)節(jié)下降。”
財政補償不足，公立醫(yī)院長期以藥補醫(yī)
應(yīng)理順價格體系，使醫(yī)院收入70%來自服務(wù)收費
記者了解到，全國各地現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)收費標準大多是1999年出臺的，至今未調(diào)整過。
“我國的醫(yī)療服務(wù)價格是在計劃經(jīng)濟體制下制定的，醫(yī)療服務(wù)價格嚴重低于成本，掛號費沒有包括醫(yī)生診查的費用?！敝袣W國際工商學(xué)院衛(wèi)生管理與政策研究中心主任蔡江南說，多年來醫(yī)療成本不斷增加，但醫(yī)療服務(wù)價格基本沒有調(diào)整，政府的投入也沒有跟上，導(dǎo)致醫(yī)生價值得不到體現(xiàn)，醫(yī)生職業(yè)沒有吸引力，更沒有醫(yī)生愿意到基層去，大病小病人們都往大醫(yī)院擠，看病越來越難?！霸\斷不值錢，很多公立醫(yī)院只能靠賣藥、增加不必要的檢查彌補運行開支，一些醫(yī)務(wù)人員把開大處方、拿回扣作為提高收入的主渠道……這些問題，間接加劇醫(yī)患關(guān)系的緊張?？梢哉f，醫(yī)療服務(wù)價格已到了非改不可的地步?！?br/>
“目前醫(yī)療服務(wù)價格反映的不是醫(yī)務(wù)人員勞動的實際成本，它是在計劃經(jīng)濟體制下，按照剔除醫(yī)務(wù)人員工資之后的邊際成本來制定的。”中華醫(yī)學(xué)會黨委書記饒克勤說，政府投入名義上能夠保障醫(yī)務(wù)人員的工資，但多年以來財政對醫(yī)院的投入占醫(yī)院收入的8%左右，對絕大多數(shù)醫(yī)院來說，財政投入僅夠滿足離退休人員的工資開銷。加之，由于多年來藥品指導(dǎo)價高于市場競爭價，高新技術(shù)的儀器設(shè)備價格已完全市場化，公立醫(yī)院便通過多賣藥、賣貴藥，多做檢查、多用耗材等辦法獲得收入，彌補財政撥款不足，形成了具有中國特色的公立醫(yī)院補償渠道——即以藥補醫(yī)機制。
28號文指出，對于醫(yī)療服務(wù)價格改革，要建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的價格動態(tài)調(diào)整機制。饒克勤說，要使醫(yī)療服務(wù)價格真正體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價值，首先應(yīng)測算出該項服務(wù)的真實成本，同時厘定醫(yī)務(wù)人員應(yīng)享的合理收入水平。“但是醫(yī)務(wù)人員的勞動成本難以測算，這和醫(yī)療行業(yè)的特點有關(guān)。每一名醫(yī)生的勞動成本和價值都不一樣，難有統(tǒng)一的標準；病患情況各異，對醫(yī)療質(zhì)量也很難做出標準化評價。因此，國際上醫(yī)務(wù)人員薪酬體系一般是按高于社會平均工資的3—5倍來設(shè)計的，而我國僅高出18%?！?br/>
蔡江南說，從國際經(jīng)驗來看，一所醫(yī)院的收入應(yīng)該70%來自于醫(yī)療服務(wù)收費，30%來自于檢查、藥品等收費項目。而中國情況正好相反，藥品收入間接彌補了服務(wù)收入的不足，結(jié)構(gòu)不合理，醫(yī)務(wù)人員積極性不足。
“要真正體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價值，必須在加大政府投入的同時，縮小醫(yī)療服務(wù)成本和支出的差距?？梢圆扇】偭靠刂?、結(jié)構(gòu)調(diào)整的辦法，在總收入的筐里，想方設(shè)法平衡醫(yī)療服務(wù)收入和藥品加成收入的關(guān)系，形成科學(xué)合理的補償機制，理順價格體系?！别埧饲谡f。
醫(yī)療服務(wù)要物有所值，但百姓看病負擔(dān)不能增加
改革醫(yī)保支付方式，防止“按下葫蘆浮起瓢”
1997年我國發(fā)布的醫(yī)改文件提出，要完善政府對衛(wèi)生服務(wù)價格的管理。時至今日，醫(yī)療服務(wù)價格改革還在探路，主要原因就在于改革不能單兵突進，必須破除以藥補醫(yī)機制，遏止公立醫(yī)院賣高價藥的沖動，才能杜絕“按下葫蘆浮起瓢”的費用轉(zhuǎn)移隱患。
蔡江南認為，國家已經(jīng)明確要取消公立醫(yī)院藥品加成，把藥品費用降下去，服務(wù)價格才能升上來。實行總量控制，做收入結(jié)構(gòu)上的調(diào)整?！翱梢杂烧峁┻m當補助，這樣對醫(yī)保資金不會造成太大負擔(dān)，但對醫(yī)保的管理水平是挑戰(zhàn)，管理部門需要測算降多少升多少，醫(yī)保部門需要和醫(yī)院協(xié)商，確保不會形成支付壓力?！?br/>
2012年9月1日起，北京市在友誼醫(yī)院和朝陽醫(yī)院試點，將5元、7元、9元、14元的掛號診療費改為醫(yī)事服務(wù)費，按醫(yī)師職級確定為42元、60元、80元、100元，醫(yī)保報銷每人次40元。同時取消15%的藥品加成，加大政府補助力度。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，醫(yī)?；颊呙看尉驮\藥費下降三成；病人主動流向普通門診；專家掛號量減少，每次給患者就診的時間提高到16分鐘。饒克勤認為北京市試點改革效果總體不錯，體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員價值，普通大夫與專家診費價格拉開到58元；醫(yī)院從依靠藥品到依靠技術(shù)，醫(yī)事服務(wù)費中60%用于醫(yī)務(wù)人員的薪酬，醫(yī)務(wù)人員積極性增加。
今年3月，重慶啟動醫(yī)療服務(wù)價格改革，但是一周后喊停。蔡江南分析，重慶的改革提高了血液透析患者的費用支出，但沒有和醫(yī)保協(xié)調(diào)聯(lián)動，改革的成本由患者承擔(dān)，增加了患者的負擔(dān)，影響了改革效果。他認為，價格改革比較敏感，應(yīng)該像水、電等公共產(chǎn)品價格一樣，進行公示、討論。
“改革醫(yī)保支付方式，把按項目付費，改成按人頭、按病種付費，甚至按照國際上更精細的按病組付費，能夠引導(dǎo)醫(yī)院控制成本，調(diào)整支出結(jié)構(gòu)。在收支總額不變或相對合理增長情況下，調(diào)整醫(yī)院支出結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值，會激勵醫(yī)務(wù)人員提高技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，控制醫(yī)療費用增長，也不會增加社會負擔(dān)。”饒克勤說。
我國已經(jīng)放開對非公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療價格的管制，有利于滿足人們不同層次的多樣化需求。前不久，一些省份如江蘇、福建、浙江等開始在一些地市試點醫(yī)療服務(wù)價格改革，適當提高護理費、手術(shù)費、床位費、診療費、中醫(yī)等服務(wù)價格，降低一些檢驗、大型醫(yī)療設(shè)備檢查價格，對特需服務(wù)、美容、牙科、體檢等市場競爭比較充分、個性化需求比較強的醫(yī)療服務(wù)項目價格實行市場調(diào)節(jié)價。從試點地區(qū)情況來看，由于改革統(tǒng)籌了價格、醫(yī)保、財政投入等各方面工作，總體上百姓看病負擔(dān)未有增加，社會反映較好。
