醫(yī)藥網(wǎng)12月14日訊 12月9日，中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組第十九次會議審議通過《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》。相關(guān)專家在接受記者采訪時(shí)表示，將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保整合拿到中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組會議上進(jìn)行部署，體現(xiàn)了國家層面對醫(yī)保整合的重視，各部門的工作步伐將大大加快。
醫(yī)保整合將成醫(yī)改主要方向
2013年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2013年主要工作安排》，提出整合城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的管理職責(zé)。2015年4月，國務(wù)院在年度醫(yī)改工作安排中再次提到，要在11月前“研究制訂整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制改革方案和試點(diǎn)實(shí)施意見”。然而時(shí)至今日，除了一些地方先行完成整合工作外，在全國層面仍沒有具體的實(shí)施方案出臺。
相關(guān)專家表示，部門利益難以協(xié)調(diào)是多年來城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合難以實(shí)現(xiàn)的主要原因。
“此次中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組通過文件，表明醫(yī)保整合將作為醫(yī)改的主要方向執(zhí)行下去，有助于搬除部門間的行政管理阻力?！北本┐髮W(xué)中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究中心主任劉國恩表示，當(dāng)前城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保由各級人社部門統(tǒng)籌管理，新農(nóng)合則由各級衛(wèi)生部門統(tǒng)籌管理，兩套經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、兩套人馬、兩套信息系統(tǒng)不但存在重復(fù)建設(shè)情況，更導(dǎo)致大量財(cái)政資金浪費(fèi)，“從中央層面協(xié)調(diào)部門管理權(quán)限，今后將會進(jìn)入議事日程。”
北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院院長孟慶躍表示，推進(jìn)健康中國戰(zhàn)略，需要制度層面的支撐。當(dāng)前城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合由于制度體系分隔，即使一個(gè)家庭內(nèi)部的不同成員也可能屬于不同醫(yī)保制度，無法實(shí)現(xiàn)家庭內(nèi)部互濟(jì)，加之籌資水平、報(bào)銷水平存在差異，不同醫(yī)保制度的服務(wù)包內(nèi)容、質(zhì)量差距明顯。“要實(shí)現(xiàn)人人公平享有基本醫(yī)療服務(wù)的目標(biāo)，盡快推進(jìn)醫(yī)保整合勢在必行?！?br/>
選擇權(quán)或交給地方政府
知情人士透露，備受關(guān)注的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保整合方案或?qū)⒃诮诠?。坊間傳言，即將出臺的方案不會對整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理權(quán)作出統(tǒng)一要求，而是把選擇權(quán)交給地方政府，強(qiáng)調(diào)兩個(gè)制度要在籌資水平、待遇水平、藥品目錄等方面實(shí)現(xiàn)“政策上的統(tǒng)一”。
“這與中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組提出的統(tǒng)一制度、整合政策的大方向基本一致?！眲鞅硎?，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保整合長期面臨行政管理方面的挑戰(zhàn)，不同部門各有論點(diǎn)、各有理由，統(tǒng)一管理平臺的矛盾始終需要協(xié)調(diào)。
據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至目前，已有天津、青海、山東、重慶、廣東、寧夏、浙江7個(gè)?。▍^(qū)、市）完成城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合的整合，并建立起統(tǒng)一、城鄉(xiāng)一體的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。此外，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)也實(shí)行統(tǒng)一的居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
國務(wù)院發(fā)展研究中心副研究員江宇表示，整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保歸屬哪個(gè)部門管理的話題一直有爭議。根據(jù)國際上通行的做法，將醫(yī)保和衛(wèi)生放到一個(gè)大部門進(jìn)行管理，有助于實(shí)現(xiàn)醫(yī)保籌資方和服務(wù)方的合作。
“醫(yī)保制度整合一定要放到醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動的大框架內(nèi)。”江宇強(qiáng)調(diào)，如果不把醫(yī)保整合放到醫(yī)改這個(gè)“大籃子”里進(jìn)行考慮，通過理順行政管理體制、改革支付方式，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療服務(wù)行為的有效監(jiān)管，單純的醫(yī)保整合并無多大意義。
全民統(tǒng)一醫(yī)保任重道遠(yuǎn)
相關(guān)專家表示，在沒有國家層面的明確意見之前，一些地方對醫(yī)保整合進(jìn)行了不同探索，有些地方的整合有名無實(shí)，有些地方改革的產(chǎn)出與預(yù)期有差距。文件提出統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理，將對各地的改革具有牽引性作用。
專家還表示，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保整合最終應(yīng)實(shí)現(xiàn)的是與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的并軌，這方面工作的難度最大，也最需要現(xiàn)在就有國家層面的頂層設(shè)計(jì)?！氨热?，借鑒國外家庭成員可以共享醫(yī)保的經(jīng)驗(yàn)，通過精細(xì)化管理，促進(jìn)不同醫(yī)保制度的銜接與融合?！泵蠎c躍說。
也有專家建議，醫(yī)保制度整合應(yīng)當(dāng)慎行。中國人民大學(xué)社會保障研究所所長李珍認(rèn)為，由于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保差距太大，一步實(shí)現(xiàn)“三保合一”不現(xiàn)實(shí)，主張第一步將制度結(jié)構(gòu)相同、資金來源相同、籌資水平和保障水平接近的新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保合并，時(shí)機(jī)成熟時(shí)再和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保進(jìn)行整合，形成一個(gè)全民統(tǒng)一的醫(yī)保。
廣東三保合一，歸衛(wèi)生管
編者按：本期協(xié)會咨詢有幾個(gè)問題回答很有意思。如對近期熱炒醫(yī)保支付價(jià)問題。醫(yī)保支付指導(dǎo)價(jià)從廣東人社部門的角度來看是一個(gè)整體的醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷價(jià)格，除了涉及藥品還有醫(yī)療服務(wù)，因此廣東很難針對具體某個(gè)藥品定出其支付指導(dǎo)價(jià)。言外之意對目前福建三明、重慶等地所謂醫(yī)保支付價(jià)改革試點(diǎn)持懷疑態(tài)度，并說明廣東目前未進(jìn)行任何醫(yī)保支付價(jià)試點(diǎn)工作。另一個(gè)熱點(diǎn)問題：三保合一，廣東回答是從本省來說，職工、居民、新農(nóng)合三?；窘?jīng)辦上來了，行政上是衛(wèi)生部門管。從國家層面上，一直沒有定論，還是維持現(xiàn)狀。這是表明態(tài)度，廣東三保合一歸了衛(wèi)生部門。其他問題請看正文吧！
廣東醫(yī)藥價(jià)格協(xié)會第四期會員咨詢服務(wù)日問題整理
1.針對目前討論激烈的醫(yī)藥價(jià)格改革問題（如醫(yī)保支付指導(dǎo)價(jià)），您如何看待？
答：醫(yī)藥價(jià)格改革進(jìn)行了很長時(shí)間，近來發(fā)改委也加強(qiáng)了這方面的改革，出了很多相關(guān)文件和征求意見。醫(yī)藥價(jià)格改革不是人社部的職能，但是與人社部門息息相關(guān)，人社部也會積極地參與。關(guān)于醫(yī)保支付指導(dǎo)價(jià)的問題，實(shí)際上，醫(yī)保支付指導(dǎo)價(jià)在人社部門醫(yī)療保險(xiǎn)的角度來說是一個(gè)整體的支付指導(dǎo)價(jià)，整體的醫(yī)療保險(xiǎn)的支付指導(dǎo)價(jià)就是醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇、報(bào)銷的價(jià)格。從政策層面來說，參加醫(yī)療保險(xiǎn)以后，住院能報(bào)銷多少，門診能報(bào)銷多少，這就是醫(yī)療保險(xiǎn)支付指導(dǎo)價(jià)。如果具體到每一個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、每一個(gè)醫(yī)療服務(wù)單元或者每一個(gè)藥品的支付指導(dǎo)價(jià)，很難定得出來。
2.針對2012版醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范，醫(yī)保部門是否會調(diào)整支付政策？
答：對于醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目來說，廣東省沒有統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格規(guī)范，基本上由地區(qū)根據(jù)國家的規(guī)定來制定的。
3.現(xiàn)行醫(yī)保基金支付政策，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保病人費(fèi)用結(jié)算有哪些方式？
答：對參保人費(fèi)用結(jié)算方式，現(xiàn)在我們?nèi)珖形鍌€(gè)方式：第一是按病種付費(fèi)，第二是按人頭付費(fèi)，第三是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，第四是按服務(wù)單元付費(fèi)，第五是總額預(yù)付制。廣東省多數(shù)是按照總額預(yù)付制來操作，也有一些是總額預(yù)付與病種相結(jié)合的方式。
4.對于醫(yī)用耗材，醫(yī)保部門未來是否調(diào)整范圍或提高報(bào)銷比例？或者有無其他管理新思路？
答：省里暫時(shí)沒有考慮這個(gè)問題。
5.廣東省人社廳現(xiàn)在建立異地就醫(yī)結(jié)算平臺。請問是否了解何時(shí)全省推廣使用？與現(xiàn)在的異地就醫(yī)結(jié)算方式有何不同？
答：人社廳正在建立一個(gè)就異地結(jié)算平臺，主要解決省里面跨市就醫(yī)結(jié)算的問題，在今年上半年就啟動了，預(yù)計(jì)到明年才可以實(shí)現(xiàn)。實(shí)際上，社保局已經(jīng)有了一個(gè)平臺，現(xiàn)在省內(nèi)已經(jīng)有7個(gè)市可以跨市結(jié)算，主要是針對住院，不可用于門診。國家現(xiàn)在也提倡建立全國跨省就醫(yī)的平臺，如果國家可以實(shí)行跨省異地結(jié)算，這個(gè)平臺就可以與國家對接。
6.廣東大病醫(yī)保的思路及對于商業(yè)保險(xiǎn)參與大病醫(yī)保，如何參與才會最好？
答：實(shí)際上，我們的基本醫(yī)療保險(xiǎn)就是大病小病都保，從某種意義上說，主要還是保大病，現(xiàn)在既然國家已經(jīng)定了要實(shí)行大病醫(yī)療保險(xiǎn)，我們就按國家的要求辦。廣東省的大病保險(xiǎn)，21個(gè)地級市基本都開展了。引入商業(yè)保險(xiǎn)參與的，最典型的就是湛江，也有一些其他市有商業(yè)保險(xiǎn)參與；全由社保管理的是東莞。今后要按國家的思路，及時(shí)調(diào)整，引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來參與大病保險(xiǎn)。
7.三保合一是否會繼續(xù)合并，如果要繼續(xù)合并，那么合并后有何操作思路和方法？
答：從廣東省來說，職工，居民，新農(nóng)合三?；窘?jīng)辦上來了。行政上是衛(wèi)生部門管。從國家層面上，一直沒有定論，還是維持現(xiàn)狀。
8.復(fù)合制劑醫(yī)保編碼的申請是否和新目錄調(diào)整同步進(jìn)行？
答：復(fù)合制劑的醫(yī)保編碼申請?jiān)谀壳皣裔t(yī)保目錄沒有調(diào)整之前，估計(jì)是不能進(jìn)行的?，F(xiàn)在國家目錄是第三版，第四版還沒出來。廣東省自2011年有30多個(gè)復(fù)合制劑品種進(jìn)入了目錄，后來就沒有增補(bǔ)了。根據(jù)國家藥品目錄調(diào)整原則來說，只要復(fù)合制劑價(jià)格不高于醫(yī)保的價(jià)格，隨時(shí)都可以增補(bǔ)進(jìn)去。
9.某些醫(yī)保目錄內(nèi)的通用名，由于命名不規(guī)范，根據(jù)藥監(jiān)局/藥典委員會的要求，更名為規(guī)范的新通用名，但新通用名又不在醫(yī)保目錄，這種情況該如何處理？
答：如果有這種情況，可以先把相關(guān)情況的資料提交給省人社廳醫(yī)保處，到時(shí)醫(yī)保處統(tǒng)一研究處理。
10.國家在廣東試點(diǎn)推行醫(yī)保支付指導(dǎo)價(jià)的執(zhí)行時(shí)間，執(zhí)行的內(nèi)容大概是什么？
答：目前國家未在廣東實(shí)行醫(yī)保支付指導(dǎo)價(jià)試點(diǎn)。
11.明年，廣東醫(yī)療保險(xiǎn)研究會在職能方面會有什么轉(zhuǎn)變嗎？
答：廣東醫(yī)療保險(xiǎn)研究會主要是對醫(yī)療保險(xiǎn)政策上的問題、操作上的問題進(jìn)行研究，為行政部門決策提供一些意見，為會員提供一個(gè)信息公開、交流的平臺。同時(shí)，也有一些課題的研究內(nèi)容，明年課題重點(diǎn)還是大病和慢病方面的研究，此外，還有醫(yī)療保險(xiǎn)立法的研究。
12.異地就醫(yī)平臺包含公費(fèi)醫(yī)療嗎？
答：不包含。
13.深圳實(shí)行定點(diǎn)藥店報(bào)銷，與醫(yī)院報(bào)銷是連在一起，廣州有沒有進(jìn)行試點(diǎn)？
答：這樣的具體操作，由地區(qū)來定，省不作統(tǒng)一要求。
14.關(guān)于大病醫(yī)保談判問題，2009年提出了大病醫(yī)保品種談判，能給企業(yè)一些建議么？
答：談判機(jī)制在國家層面還沒放權(quán)，由國家人社部社會保險(xiǎn)中心來談。我們省一級沒有這個(gè)權(quán)限，過去也有進(jìn)行這方面的工作，包括羅氏和諾華，但不多。
15.醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)于籌資和支付方式都比較明確，對于供應(yīng)方，比如醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量方面的問題，也試過臨床路徑等，好像難度都挺大，那么在這塊未來有什么趨勢和方向？
答：這是經(jīng)辦操作管理的問題，現(xiàn)在我們?nèi)?1個(gè)地級市，有21個(gè)制度模式和管理方法，廣東省對這個(gè)問題沒作統(tǒng)一的要求。
16.現(xiàn)在門診報(bào)銷政策主要集中在藥品方面，今后對耗材會有更多的政策和管理嗎？
答：耗材這塊，你們企業(yè)可以就對患者或醫(yī)療保險(xiǎn)基金有何幫助，提出方案，我們可以在全省范圍進(jìn)行一些課題和探討。省里暫時(shí)沒有具體想法。
