醫(yī)藥網(wǎng)12月18日訊 2015年的醫(yī)保改革被專家稱為是“政策疊加效應放大、保障水平提升”之年。漸進性的醫(yī)保改革令百姓獲得感明顯增強。
醫(yī)保領(lǐng)域的一些焦點問題在這一年發(fā)生了哪些變化？“新華視點”記者進行了追蹤。
【焦點一】大病保險：引入市場降低大病支出
因病返貧曾是不少家庭遭遇的悲劇。為解決基本醫(yī)療保障體系面對重大疾病治療時保障水平相對較低的問題，2015年，全國城鄉(xiāng)居民大病保險實現(xiàn)了全覆蓋，平均報銷比例上升10至15個百分點。
為了在有限條件下全面提升保障水平，吉林、黑龍江、廣東、海南等省市紛紛引入了商業(yè)保險公司建立大病保險的補充醫(yī)療保險制度，群眾不需額外繳費，而是從醫(yī)?；鹬袆澇鲆徊糠治惺袌鼋⒀a充醫(yī)療保險制度，以“基本+大病”的兩段式保險疊加，緩解了因病致貧、返貧問題。
吉林省安圖縣福興村村民劉祥義因突發(fā)腦出血被送進安圖縣人民醫(yī)院?！懊潜Ｗ×?，收費清單卻像另一道催命符，我一度覺得生活沒指望了。但沒想住院時一分錢沒交，出院總共也只交了5000多元，大部分都是醫(yī)保給報銷了?！眲⑾榱x的妻子李秀杰說。
大病保險是對患者基本醫(yī)療報銷后再進行“二次報銷”，劉祥義醫(yī)療費報銷比例近85%。目前，城鄉(xiāng)居民大病保險試點已擴大到所有省份。而截至2014年底，有16家保險公司在27個省份承辦大病保險，覆蓋約7億人口，大病保險患者實際報銷比例在基本醫(yī)保報銷的基礎(chǔ)上提高了10到15個百分點，患者就醫(yī)負擔進一步減輕，醫(yī)保制度的保障效應進一步放大。
國務院醫(yī)改領(lǐng)導小組專家咨詢委員會成員、北京協(xié)和醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院院長劉遠立說，大病保險不需群眾多掏錢卻得到了更多的保障，有效緩解大病對群眾造成的毀滅性沖擊。但眼下，大病保險支出不斷增加，保費也在攀升，這個費用是該繼續(xù)由醫(yī)?；鸪袚€是向投保的群眾征收部分費用，還是開辟新的籌資渠道，如福利彩票等，都是大病保險普及中亟待解決的主要問題。
【焦點二】異地就醫(yī)結(jié)算：醫(yī)?！案俗摺钡谋憬菥W(wǎng)絡(luò)建成
異地就醫(yī)報銷難是醫(yī)保領(lǐng)域長期存在的頑疾。今年，全國31個省區(qū)市都已支持異地就醫(yī)結(jié)算。其中，有22個省區(qū)市基本實現(xiàn)全省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算，其他省份的系統(tǒng)對接工作正在加速推進，為2016年建成全國異地就醫(yī)結(jié)算平臺打下了堅實基礎(chǔ)。
吉林和浙江省專門成立了“全省異地就醫(yī)即時結(jié)算平臺”，各定點單位和省級平臺互聯(lián)互通，參保人員可在全省范圍內(nèi)異地就醫(yī)，醫(yī)療費用均可即時結(jié)算。這解決了以往轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院就醫(yī)難、個人先墊付后報銷等問題。
在社會逐步邁入老齡化以及人口流動的雙向疊加下，跨省異地安置退休人員的就醫(yī)需求越來越突出，對異地就醫(yī)結(jié)算服務要求迫切。華中科技大學醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院方鵬騫教授認為，異地就醫(yī)結(jié)算網(wǎng)絡(luò)的逐步健全，提高了報銷和結(jié)算的效率，一定程度上解決了醫(yī)保長期存在的“山頭林立”問題，突破了影響醫(yī)保資金公平、高效使用的藩籬。
【焦點三】城鄉(xiāng)統(tǒng)籌：廣大農(nóng)民醫(yī)療福利明顯增多
深入推進醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，目的是進一步消除城鄉(xiāng)差距，使醫(yī)保服務實現(xiàn)均等化。醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化對廣大農(nóng)民而言意味著更多實惠：藥品目錄更廣，報銷比例更高，就醫(yī)選擇面更廣。
今年4月，國務院在年度醫(yī)改工作安排中再次提到，要在11月前“研究制定整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理體制改革方案和試點實施意見整合城鄉(xiāng)醫(yī)保制度”。
很多地方都對城鄉(xiāng)統(tǒng)籌進行了探索。如上海市自2016年元旦起，將破除城鄉(xiāng)戶籍限制，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。城鄉(xiāng)一體化使城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇得到進一步提高，尤其是農(nóng)村居民獲益更多。如農(nóng)村居民住院費用不再設(shè)最高支付限額。原來新農(nóng)合住院費用一旦超過12萬元，就不能再結(jié)算醫(yī)藥費了，城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌后，超過12萬元的住院費用還可以按照規(guī)定比例結(jié)算。同時，農(nóng)村居民在各級醫(yī)院住院，醫(yī)?；鸬闹Ц侗壤兴岣?，特別是在三級醫(yī)院住院，支付比例比原來提高10%至20%。
目前，廣東深圳、東莞、中山等市更是將職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合“三張網(wǎng)”整合為“一張網(wǎng)”，構(gòu)建起不論城鄉(xiāng)戶籍、不論有無職業(yè)、全市一體化的醫(yī)療保險體系。
【焦點四】基金安全：近憂尚無但須未雨綢繆
隨著人口老齡化加劇、心腦血管疾病及惡性腫瘤等重大疾病發(fā)生率增高，納入醫(yī)保支付范疇的醫(yī)療新技術(shù)、新藥械越來越普及，城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌正在擴大，這些因素導致醫(yī)療費用攀升，醫(yī)?；鸬闹С鲆菜疂q船高，社會對醫(yī)保基金的擔憂日漲。
財政部、人力資源社會保障部和國家衛(wèi)生計生委11月16日公布的關(guān)于2014年全國社會保險基金決算的說明顯示，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金和新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金組成的居民基本醫(yī)療保險基金，2014年收入4477億元，增長14%；支出4243億元，比上年增加555億元，增長15%。本年收支結(jié)余234億元。基金支出增幅大于收入增幅。
但是，在一些地方，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金存在問題并不是“狼來了”。廣州市2009年度至2011年度，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹑笨诶塾嫾s為2.7億元。為了基金可持續(xù)運轉(zhuǎn)，這近3億元資金缺口全部由政府財政兜底。廣州市自2013年起調(diào)高個人繳費和政府補助標準；2014年，廣州市將職工醫(yī)保的最低繳費年限由10年調(diào)高至15年。
為了保證統(tǒng)籌資金整體安全，吉林省目前對醫(yī)保資金進行總額控費。根據(jù)前幾年的門診人數(shù)、住院人數(shù)和相關(guān)花費，按一定比例折算下一年度的費用。伴隨著快速增長的就醫(yī)需求，醫(yī)院特別是大醫(yī)院的醫(yī)保費用幾乎都會花超，醫(yī)院為嚴控醫(yī)保費用增長，甚至會出現(xiàn)年底前推諉接收醫(yī)?；颊叩那闆r。
南京大學公共衛(wèi)生管理與醫(yī)療保障政策研究中心主任顧海說，醫(yī)?；饛娬{(diào)收支平衡、略有結(jié)余，若當期沉積基金過多，則意味著使用效率不足，影響了群眾的醫(yī)療服務保障水平。盡管個別地區(qū)的確出現(xiàn)了基金問題，但我國醫(yī)?？傮w是有結(jié)余的，暫無“花光救命錢”的近憂。
