4月26日，國務(wù)院辦公廳正式印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點工作任務(wù)》（下簡稱《任務(wù)》），部署了10個方面共50項醫(yī)改工作任務(wù)。
公立醫(yī)院改革提標擴面
引人注目的是，《任務(wù)》要求總結(jié)完善福建三明改革經(jīng)驗，并在安徽、福建等綜合醫(yī)改試點省份推廣。這標志著以節(jié)約使用醫(yī)保資金作為起點、以騰籠換鳥降低藥品耗材支出為調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格創(chuàng)造改革空間、以醫(yī)務(wù)人員人事薪酬和績效考核制度改革為實現(xiàn)路徑的“三醫(yī)聯(lián)動”綜合改革的“三明模式”，在國家層面獲得肯定并予以推廣。
《任務(wù)》提出公立醫(yī)院改革仍然是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的工作重點，公立醫(yī)院改革繼續(xù)提標擴面。此次新增4個綜合醫(yī)改試點省份，區(qū)域聯(lián)動推進綜合改革。新增100個城市公立醫(yī)院綜合改革試點城市，使全國試點城市達到200個并于5月底前啟動。新增試點城市所有公立醫(yī)院取消藥品加成（中藥飲片除外）。公立醫(yī)院改革試點城市開展醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整工作，按照“騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”的步驟理順醫(yī)療服務(wù)價格。通過集中采購、醫(yī)保控費、規(guī)范診療行為等降低費用，為調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格騰出空間；不能僅針對取消藥品加成部分調(diào)整價格，調(diào)整的部分按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍。
構(gòu)建分級診療秩序是提升醫(yī)療服務(wù)體系整體效率，牽動供需雙方推動公立醫(yī)院改革的一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是解決群眾“看病難、看病貴”問題的重要抓手。《任務(wù)》提出要以綜合醫(yī)改試點省份和公立醫(yī)院綜合改革試點城市為重點，加快推進分級診療以提升醫(yī)療服務(wù)體系整體效率。在具體目標上，《任務(wù)》要求有關(guān)部門在70%左右的地市開展構(gòu)建分級診療制度試點；將家庭醫(yī)生制度作為建設(shè)分級診療體系的一項重要工作，在200個公立醫(yī)院綜合改革試點城市開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，到2016年底，城市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率達到15%以上，重點人群簽約服務(wù)覆蓋率達到30%以上。
建機制方面，完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效工資制度、探索基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)慢性病患者按人頭打包付費、制定相關(guān)常見病的技術(shù)文件和逐步增加臨床路徑管理。強基層舉措上，通過試點放開公立醫(yī)院在職或退休主治以上醫(yī)師到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)多點執(zhí)業(yè)、加強以全科醫(yī)生為重點的基層衛(wèi)生人才培養(yǎng)和促進醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部對基層醫(yī)療機構(gòu)的人力資源支援來逐步提高。
深化藥品流通領(lǐng)域改革
在完善醫(yī)保制度建設(shè)方面，根據(jù)國務(wù)院《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)[2016]3號）要求，《任務(wù)》提出，2016年6月底前各地要完成統(tǒng)籌推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合工作的總體部署，年內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)要出臺具體實施方案并組織實施。支持具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)等社會力量參與各地基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均政府補助標準提高到420元，政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例穩(wěn)定在75%左右。加快推進基本醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)結(jié)算工作，建立完善國家級異地就醫(yī)結(jié)算平臺，基本實現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院費用直接結(jié)算。到2017年，基本實現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診規(guī)定的異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算。
《任務(wù)》在鞏固完善基本藥物制度、全面推進公立醫(yī)院藥品集中采購、健全藥品價格形成機制、構(gòu)建藥品生產(chǎn)流通新秩序、提高藥品供應(yīng)保障能力、深化藥品流通領(lǐng)域改革等方面均作了重要部署?！度蝿?wù)》提出，全面推進公立醫(yī)院藥品集中采購，鼓勵和引導(dǎo)省際跨區(qū)域聯(lián)合采購。綜合醫(yī)改試點的8個省份要在全省范圍內(nèi)推行“兩票制”，積極鼓勵公立醫(yī)院綜合改革試點城市推行“兩票制”。推行從生產(chǎn)到流通和從流通到醫(yī)療機構(gòu)各開一次發(fā)票的“兩票制”來壓縮中間環(huán)節(jié)，改革藥品器械流通領(lǐng)域內(nèi)的價格虛高積弊。鼓勵醫(yī)院與藥品生產(chǎn)企業(yè)直接結(jié)算藥品貨款、藥品生產(chǎn)企業(yè)與配送企業(yè)結(jié)算配送費用，壓縮中間環(huán)節(jié)。啟動建立藥品出廠價格信息可追溯機制，規(guī)范生產(chǎn)、流通、供應(yīng)各個環(huán)節(jié)的經(jīng)濟行為，實現(xiàn)相關(guān)信息的公開透明，最終為擠出價格“水分”提供監(jiān)管條件。在各界仍廣泛爭議“兩票制”的情況下，“兩票制”在政策層面被要求在醫(yī)改試點省份必須推行和在超過三分之二的試點地市鼓勵推行，其間體現(xiàn)的政府決心不容忽視，也表明“兩票制”推行所需要的政策環(huán)境和技術(shù)條件已經(jīng)成熟。
《任務(wù)》的頒布實施，是對2015年陸續(xù)啟動的進一步深化醫(yī)改的多項政策的匯總集成和全面深化，可以視作黨和國家站在頂層設(shè)計的角度對醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革任務(wù)的具體部署。它意味著過去數(shù)年在多地進行的醫(yī)改試點經(jīng)驗和改革探索已達成決策層面的共識并轉(zhuǎn)化為下一階段改革實施的路徑。
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《任務(wù)》將月初國務(wù)院常委會確定“2016年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點”的精神以文件形式公示，列出了各項任務(wù)并制定第一負責(zé)部門，規(guī)定了時間節(jié)點。
在全面深化公醫(yī)改革的“健全科學(xué)補償機制”中明確，“鞏固公立醫(yī)院取消藥品加成的改革成果，新增試點城市所有公立醫(yī)院取消藥品加成（飲片除外）”，意味著中藥飲片前景看好，同時雖取消了GAP認證，但并未放松對藥材及飲片的監(jiān)管力度。中藥材要規(guī)范化、標準化實屬不易，相關(guān)單位要正確對待。
“逐步理順不同級別醫(yī)療機構(gòu)間和醫(yī)療服務(wù)項目的比價關(guān)系。按照騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接的步驟理順醫(yī)療服務(wù)價格”的描述也必須深刻理解，或許在整個醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈中，生產(chǎn)與流通的發(fā)展契機就隱藏在其中，“調(diào)整的部分按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍”一句值得思量。
嚴控醫(yī)療費用不合理增長中提到，“今年6月底前，各地要結(jié)合實際合理確定并量化區(qū)域醫(yī)療費用增長幅度。”說明總額預(yù)付制將全面實施，兩個總量控制將對醫(yī)院一視同仁，可能影響醫(yī)院用藥終端增幅。
再看“公立醫(yī)院改革試點城市要列出具體清單，對輔助性、營養(yǎng)性等高價藥品不合理使用情況實施重點監(jiān)控，初步遏制醫(yī)療費用不合理增長的勢頭”一句，國家近期出臺了《關(guān)于加強腫瘤規(guī)范化診療管理工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2016〕7號），以及現(xiàn)有6個地區(qū)公示了輔助用藥目錄，既要請有關(guān)單位予以重視，更關(guān)鍵的是對于基本用藥的理解要正確——輔助用藥是指有助于增加主要治療藥物的作用或有助于疾病或功能紊亂的預(yù)防和輔助治療的藥物。需要尋找到適合自家產(chǎn)品的銷售市場，學(xué)會舍棄與力保。
在“健全藥品供應(yīng)保障機制”任務(wù)中，強調(diào)鞏固完善基藥制度，基藥既然成為一項制度，必須加快仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價工作與基藥目錄的調(diào)整，還須與即將出臺的新醫(yī)保目錄科學(xué)銜接或無縫對接。
全面推進公立醫(yī)院藥品集采方面，“兩票制”會全面推進但還不是全部推行，在部分試點省市先展開，總結(jié)經(jīng)驗，逐步推進，并有待許多配套文件出臺。
最后需關(guān)注的是，附件《部分重點工作任務(wù)分工及進度安排表》第8條是重中之重，要看年底各相關(guān)部門制定和推行的政策到底有哪些。
（國藥控股高級顧問干榮富）
“三核心”深化醫(yī)改
“完善公立醫(yī)院管理體制，深化編制人事制度改革，加快建立符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點的薪酬制度。嚴格控制醫(yī)療費用不合理增長，大力改善醫(yī)療服務(wù)。加快推進分級診療制度建設(shè)?！?br/>
[求解]上述工作任務(wù)主指“三醫(yī)聯(lián)動”之醫(yī)療改革，核心當(dāng)是“價格改革”。包括取消醫(yī)院藥品加成；實行醫(yī)院藥品零差率銷售；合理調(diào)低檢查價格，調(diào)高醫(yī)療服務(wù)價格；改善醫(yī)務(wù)人員和管理人員薪酬待遇，激勵約束并重；嚴格規(guī)范診療行為；完善分級診療和雙向轉(zhuǎn)診等。抓好價格改革，其他相關(guān)問題迎刃而解。
“健全藥品供應(yīng)保障機制。鞏固完善基本藥物制度，全面推進公立醫(yī)院藥品集中采購，健全藥品價格形成機制，構(gòu)建藥品生產(chǎn)流通新秩序，提高藥品供應(yīng)保障能力?！?br/>
[求解]上述工作任務(wù)主指“三醫(yī)聯(lián)動”之醫(yī)藥改革，目的是多出好藥，包括好的品種、好的質(zhì)量和好的價格或者說是更合理的價格，以滿足市場需求。
醫(yī)藥改革的核心當(dāng)是評價機制的改革和流通改革。前者利于造出好藥，后者利于找到好藥。通過藥品評價改革，如全面引入有效性、安全性和經(jīng)濟性等綜合評價指標，提高質(zhì)量門檻，與國際接軌。藥品流通改革則旨在允許醫(yī)藥采購方式多樣化，如自購、團購、電子采購等，降低采購成本和銷售成本，滿足市場多元化需求。不僅利于公平競爭，還能打破制度性壟斷，讓更好的流通制度脫穎而出，倒逼現(xiàn)有制度自我完善。
（清華大學(xué)醫(yī)療管理研究中心研究員黃燕）
若醫(yī)療/醫(yī)保改革滯后，將弱化醫(yī)藥改革效果
工作任務(wù)的顯著特點是“三醫(yī)聯(lián)動”進程加快：一是明確中央財政對醫(yī)療改革補助標準。二是強調(diào)進一步完善醫(yī)保制度，提出加快推進基本醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)結(jié)算，推進整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度和醫(yī)保支付方式改革。三是強化健全醫(yī)藥供應(yīng)保障機制，推動建立藥品出廠價格信息可追溯機制等。希望聯(lián)動醫(yī)改能在真正融合發(fā)揮市場有效機制和政府引導(dǎo)作用基礎(chǔ)上切實加快。
“三醫(yī)聯(lián)動”，聯(lián)動重在“聯(lián)”系緊密以確保執(zhí)行有力，“動”作協(xié)調(diào)以確保落實到位。
以藥價改革、分類集采、直接掛網(wǎng)、帶量議價、整頓市場為主的醫(yī)藥改革大刀闊斧，總體上利好產(chǎn)業(yè)發(fā)展，規(guī)范市場競爭，但醫(yī)療、醫(yī)保改革相對滯后，一定程度上弱化了醫(yī)藥改革效果。
例如醫(yī)保目錄更新調(diào)整不及時影響專利創(chuàng)新藥的合理應(yīng)用；醫(yī)保藥品支付標準試點緩慢影響優(yōu)質(zhì)國產(chǎn)藥發(fā)展；公醫(yī)改革的有效補償不及時影響醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)績效等。加快醫(yī)保目錄更新和支付方式完善勢在必行，應(yīng)盡快研究試行醫(yī)保目錄年度動態(tài)微調(diào)和負面清單機制。
（魯抗醫(yī)藥市場部負責(zé)人朱軍生）
基藥監(jiān)督抽驗全品種覆蓋考驗
健全藥品供應(yīng)保障機制”一項中要求“做好基本藥物全品種抽驗工作?！被幍谋O(jiān)督抽驗覆蓋到全品種，突破了選擇性、隨機性抽驗的局限性，是全面掌握基藥質(zhì)量信息、確?；庂|(zhì)量安全的基礎(chǔ)性工作，應(yīng)當(dāng)成為監(jiān)管工作的新常態(tài)。在此新常態(tài)下，研究探索綜合開發(fā)和全面利用基藥全品種抽驗成果的制度和方法。譬如，如何第一時間在全國統(tǒng)一公布檢驗結(jié)果、如何最大限度發(fā)揮“黑名單”制度的威懾作用等。
（江西省食藥監(jiān)管局副巡視員黃富強）
（來源：醫(yī)藥網(wǎng)）
