2017年1月9日八部委正式印發(fā)《關(guān)于在公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購中推行“兩票制”的實施意見（試行）的通知》（國醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕4號，通知簽署日期2016年12月26日，以下簡稱“實施意見”，）中，明確提出公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購中要逐步實行“兩票制”，鼓勵其他醫(yī)療機構(gòu)推行“兩票制”，11個綜合醫(yī)改試點省和200個公立醫(yī)院改革試點城市的公立醫(yī)療機構(gòu)將要率先執(zhí)行“兩票制”，其他地區(qū)鼓勵推行“兩票制”，爭取2018年在全國推開。
此通知的落地，意味著2016年4月6日國務(wù)院常務(wù)會議審議深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點工作任務(wù)所要求“推行從生產(chǎn)到流通和從流通到醫(yī)療機構(gòu)各開一次發(fā)票的‘兩票制’”的執(zhí)行細(xì)則已出臺，藥品購銷“兩票制”改革正式開始。
A【商業(yè)流通】
怎樣的集中度提高及下一步
市場選擇而非行政干預(yù)
“兩票制”實施后，藥品商業(yè)流通會發(fā)生什么呢？“兩票制”是否就能提高流通行業(yè)的集中度？商業(yè)企業(yè)下一步該如何轉(zhuǎn)型和布局？
為此，我們有必要回顧一下“先行者”福建省的情況。福建作為全國第一個執(zhí)行“兩票制”的省份，2009年實施“兩票制”后，全省配送企業(yè)洗牌效應(yīng)顯著：配送企業(yè)數(shù)量由原來的200多家減少到62家，藥品配送企業(yè)的集中度提高；基本藥物的配送費用由原來的5%～8%降低為3%～5%，終端藥價也隨配送費用的降低而下降。
根據(jù)福建省醫(yī)保辦張煊華處長的經(jīng)驗介紹，福建提高流通行業(yè)的集中度的關(guān)鍵在限制流通企業(yè)的牌照數(shù)，福建省基本藥物的配送企業(yè)只有11家，每個采購片區(qū)的配送企業(yè)不能超過10家，通過行政手段強迫流通企業(yè)的競爭寡頭化，推動原有的區(qū)域性配送轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)在的省級統(tǒng)一配送。
以行政手段強迫這些獲得寡頭資源的配送企業(yè)降配送價，此項政策的思維與降價換量的政策思路相近。但是，從市場競爭的角度而言，這種集中度并不是市場選擇的結(jié)果。
國家更認(rèn)可的是通過市場競爭（即生產(chǎn)企業(yè)或醫(yī)療機構(gòu)的選擇，以及流通企業(yè)內(nèi)部成長需求）來推動流通行業(yè)的洗牌。八部委“實施意見”并沒有提及限制各省市配送企業(yè)數(shù)的要求。“實施意見”更多是從藥品可及性出發(fā)，創(chuàng)造條件支持“兩票制”的落實，并且要求各部委加快清理和廢止在企業(yè)開辦登記、藥品采購、跨區(qū)域經(jīng)營、配送商選擇、連鎖經(jīng)營等方面存在的阻礙藥品流通行業(yè)健康發(fā)展的不合理政策和規(guī)定。這已經(jīng)表明國家支持市場化競爭的態(tài)度。“實施意見”對地方政府的要求中，同樣也可以看到國家支持市場競爭的意志——地方政府支持網(wǎng)絡(luò)體系全、質(zhì)量信譽好、配送能力強的大型藥品流通企業(yè)到當(dāng)?shù)亻_展藥品配送工作。
從外部需求而言，若沒有行政的干預(yù)，對于配送企業(yè)的選擇，多數(shù)生產(chǎn)企業(yè)或醫(yī)療機構(gòu)會選擇合規(guī)且票務(wù)穩(wěn)定的流通大企業(yè)，畢竟醫(yī)藥商業(yè)長期承擔(dān)了替醫(yī)院墊資、幫企業(yè)收回款的財務(wù)功能。
中小流通企業(yè)的出路
“兩票制”的推行，短期內(nèi)最受影響的必然是中小流通企業(yè)，留給他們抱團聯(lián)盟或與抱大商業(yè)“大腿”的窗口期也越來越短了。而2016年12月29日商務(wù)部發(fā)布《全國藥品流通行業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016-2020年）》（即流通行業(yè)“十三五”規(guī)劃）是支持中小型藥品流通企業(yè)通過發(fā)展采購聯(lián)盟和藥店聯(lián)盟抱團取暖的，采購聯(lián)盟主要是以聯(lián)購分銷、統(tǒng)一配送等方式降低經(jīng)營成本，并提高組織化程度；中小型藥品流通企業(yè)和藥店聯(lián)盟則是往批零一體化、連鎖化經(jīng)營方向發(fā)展多業(yè)態(tài)混合經(jīng)營。
中小型藥品流通企業(yè)應(yīng)考慮如何順應(yīng)“兩票制”改革所提出的區(qū)域藥品配送城鄉(xiāng)一體化，打通鄉(xiāng)村藥品配送“最后一公里”的需求。例如中小型藥品流通企業(yè)渠道再下沉，針對特別偏遠(yuǎn)、交通不便的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配送藥品。在這些區(qū)域，“實施意見”允許藥品流通企業(yè)中可在“兩票制”基礎(chǔ)上再開一次藥品購銷發(fā)票，以保障基層藥品的有效供應(yīng)。
總而言之，中小型藥品流通企業(yè)的轉(zhuǎn)型只能向?qū)I(yè)化、特色化服務(wù)方向發(fā)展，以滿足多層次市場需求為立足點才能在未來贏得競爭。
大型流通企業(yè)布局的關(guān)鍵點
相對于中小型藥品流通企業(yè)，大型藥品流通企業(yè)內(nèi)生成長的手段更多，可以通過兼并重組、上市融資、發(fā)行債券等多種方式加快實現(xiàn)規(guī)模化、集約化和現(xiàn)代化經(jīng)營。就“兩票制”改革要求而言，實力雄厚、管理規(guī)范、信譽度高的大型藥品流通企業(yè)可通過建設(shè)全國性、區(qū)域性的藥品物流園區(qū)和配送中心提高競爭門檻，特別是在物流配送能力薄弱的地區(qū)整合、改造及新建具有一定輻射能力的藥品物流配送中心。
“實施意見”將放開藥品流通企業(yè)異地建倉的限制，這意味著通過整合倉儲資源和運輸資源，特別是完成多倉協(xié)同配送布局，也是全國性、區(qū)域性大型骨干藥品流通企業(yè)未來戰(zhàn)略布局的關(guān)鍵點。
顛覆的邊緣來自外部
值得注意的是，針對城鄉(xiāng)結(jié)合，國家是支持郵政企業(yè)、快遞企業(yè)發(fā)揮其寄遞網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，以實現(xiàn)藥品流通對基層的有效覆蓋。國家推動藥品流通行業(yè)的集中度提高，根本目的還是在于降低配送費用，藥品配送企業(yè)間的競爭不應(yīng)僅局限于醫(yī)藥行業(yè)，顛覆的邊緣往往來自外部。若不考慮醫(yī)院漫長回款期所帶來的財務(wù)成本壓力和藥學(xué)專業(yè)服務(wù)的需求，順豐、圓通、申通等快遞企業(yè)一旦通過并購等形式獲得醫(yī)藥流通牌照，將有可能打破目前的競爭格局，對于此類成本嚴(yán)格控制的企業(yè)，3%的配送費用也是有利可圖的。
最終，根據(jù)流通行業(yè)“十三五”發(fā)展規(guī)劃，我國將逐步構(gòu)建以大型骨干企業(yè)為主體、中小型企業(yè)為配套補充的現(xiàn)代藥品流通網(wǎng)絡(luò)：培育形成一批網(wǎng)絡(luò)覆蓋全國、集約化和信息化程度較高的大型藥品流通企業(yè)。藥品批發(fā)百強企業(yè)年銷售額占藥品批發(fā)市場總額90%以上；藥品零售百強企業(yè)年銷售額占藥品零售市場總額40%以上；藥品零售連鎖率達(dá)50%以上。
B【生產(chǎn)企業(yè)】
全鏈審視下的盈利模式調(diào)整
“兩票制”對生產(chǎn)企業(yè)而言，首當(dāng)其沖的挑戰(zhàn)就是出廠價格要被稅務(wù)總局2015年起開始推行的增值稅發(fā)票管理系統(tǒng)管控，藥品價格將更透明。自2017年1月1日起，所有人都可以登陸增值稅發(fā)票查驗平臺進(jìn)行發(fā)票查驗，平臺將提供包括清單在內(nèi)的全票面信息的查驗，如以醫(yī)院購進(jìn)藥品發(fā)票為例，可以通過查驗平臺對發(fā)票中的開票日期、購銷雙方的信息、藥品名稱、藥品的規(guī)格型號、數(shù)量、單價、金額等內(nèi)容進(jìn)行全面的查驗。
這意味著稅務(wù)部門可以監(jiān)測藥品從生產(chǎn)廠家到醫(yī)院進(jìn)貨出貨是否按規(guī)定開“兩票”了，還可以收集藥品各環(huán)節(jié)的價格，以及開兩票時每一票加價的幅度。這將有利于政府部門及時發(fā)現(xiàn)一些違法違規(guī)的開票，給予打擊處理。
對于生產(chǎn)企業(yè)而言，營銷市場費用、研發(fā)費用等費用的發(fā)票也同樣透明化。此外，生產(chǎn)企業(yè)還將要面對醫(yī)保支付價等參考藥品出廠價格的政策連鎖反應(yīng)。
鑒于藥品生產(chǎn)企業(yè)或科工貿(mào)一體化的集團型企業(yè)設(shè)立的僅銷售本企業(yè)（集團）藥品的全資或控股商業(yè)公司（全國僅限1家商業(yè)公司）可視同生產(chǎn)企業(yè)，生產(chǎn)企業(yè)通過并購兼并或控股商業(yè)公司，可以獲得更高的自由度。
在“兩票制”推動下，藥品流通行業(yè)的變革、藥品降價趨勢以及“營改增”的稅務(wù)風(fēng)險，必然會促使醫(yī)藥行業(yè)產(chǎn)業(yè)鏈重新調(diào)整利潤分布。值得注意的是，衛(wèi)計委及相關(guān)部門已密切關(guān)注“兩票制”下無法過票洗錢而改為生產(chǎn)企業(yè)高價出票，以廣告公司、會議公司等提供的虛假會議、廣告發(fā)票從生產(chǎn)企業(yè)新的洗錢方式。因此，在藥品價格下行背景下，按照以往的模式分配銷售管理成本已不可行，生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)根據(jù)整體藥品盈利模式的變化而進(jìn)行業(yè)務(wù)布局調(diào)整，譬如根據(jù)自身產(chǎn)品的屬性重新審視其進(jìn)入藥品零售市場的可行性。
隨著流通企業(yè)信息化發(fā)展，為了加快資金的流通速度和降低藥品流通成本費用，生產(chǎn)企業(yè)和醫(yī)療機構(gòu)將越來越追求“零庫存”，生產(chǎn)、流通和醫(yī)院等環(huán)節(jié)的藥品庫存量將逐步下降。流通企業(yè)集中度提高意味著優(yōu)質(zhì)的流通企業(yè)在產(chǎn)業(yè)鏈中具談判價格的優(yōu)勢，生產(chǎn)企業(yè)需要滿足藥品流通企業(yè)對藥品安全性的需求，應(yīng)盡早實行“一致性評價”“中成藥再評價”等標(biāo)準(zhǔn)化生產(chǎn)和包裝管理，以保證自己產(chǎn)品能夠進(jìn)入現(xiàn)代物流配送系統(tǒng)。
“兩票制”對于代理制生產(chǎn)企業(yè)來說影響最大。代理制生產(chǎn)企業(yè)由于無法長期自組營銷隊伍，自由藥品銷售從業(yè)人員眾多，以往生產(chǎn)企業(yè)的管理較為松散，“兩票制”加“營改增”將迫使以往“掛靠”的自由藥品銷售從業(yè)人員的收入陽光化，代理制生產(chǎn)企業(yè)在成本壓力下將會往扁平化渠道模式發(fā)展。
結(jié)論<<<
“兩票制”作為2017年醫(yī)藥行業(yè)首個發(fā)布的重大政策，其實施的目標(biāo)主要在于降低虛高的藥價?！皟善敝啤倍唐谟绊懜啾憩F(xiàn)在流通企業(yè)和生產(chǎn)企業(yè)的利潤降低，長期影響在于整個產(chǎn)業(yè)鏈利潤分布的改變。
流通企業(yè)和生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)基于“兩票制”變革的需求出發(fā)，對自己重新定位積極面對?！皟善敝啤闭呓?jīng)過8個月的醞釀，行業(yè)“兩票制”和“營改增”培訓(xùn)課程也快上五輪了。政策已經(jīng)確定落地，既然國家政策是以加快行業(yè)優(yōu)勝劣汰為導(dǎo)向，那么流通企業(yè)和生產(chǎn)企業(yè)在合法合規(guī)的前提下增加自身專業(yè)競爭力才是王道。（來源：醫(yī)藥網(wǎng)）
