自7號文、70號文發(fā)布后，新一輪藥品集采拉開大幕，并明確了分類采購、引入談判等新方式。數(shù)據(jù)顯示，27個省市已經(jīng)發(fā)布了新一輪藥品集中采購實施方案。其中，2016年開標23個省，執(zhí)行新采購方案的包括福建、廣西、上海、海南、廣東等9個省。
總體看，2016年各省市在招采方案中顯示出了“兩標合一、價格聯(lián)動、帶量采購”的新趨勢。一些地市也大膽創(chuàng)新，如上海、深圳執(zhí)行GPO采購，更多地市開展二次議價，出現(xiàn)了省市間的聯(lián)盟采購。
正如清華大學醫(yī)療健康研究中心客座教授耿鴻武所總結的2016年招采十個特點：集中采購從集中化到分散化、地市主體凸顯；限價趨嚴，取各省最低價和中位價成為趨勢；優(yōu)化競價分組，削弱“外資藥”超國民待遇；規(guī)范雙信封制招標，商務標以價格作為依據(jù)；技術標評審主觀分減少，部分新型指標納入；價格聯(lián)動、動態(tài)調(diào)整，聯(lián)盟聯(lián)合招標、談判；未中標、新上市產(chǎn)品開通集中采購綠色通道；“量價掛鉤、帶量采購”替代二次議價表述；試點城市級的集中采購方法各異，百花齊放；耗材、試劑、器械的集中采購與藥品同要求。
對于未來藥品集中采購的趨勢預判，國藥控股高級行業(yè)研究員干榮富在近日的一次會議上表示，“藥品招采將呈現(xiàn)量價齊跌的趨勢，各省市普遍縮小藥品采購目錄，大量的藥品因無法進入目錄而喪失進入市場的機會。同時，藥品的市場準入及招標采購與銷售原本斷開的環(huán)節(jié)，在新的藥品采購方式下幾乎合為一體?！?br/>
耿鴻武認為將呈現(xiàn)十種趨勢：降價依然是國家、省級、試點地區(qū)集中采購的主基調(diào)；政府職能轉(zhuǎn)變，權利下放，醫(yī)院機構的主體地位回歸；從政策到實踐，醫(yī)保在集中采購中的地位逐漸地凸顯；帶量采購成常態(tài)，市級、醫(yī)聯(lián)體議價等多種方式呈現(xiàn)；嘗試跨地區(qū)聯(lián)合采購，將會出現(xiàn)不同類型的采購聯(lián)盟；地方保護等違反市場公平競爭的政策有待進一步糾正；“兩票制”范圍繼續(xù)擴大，“三票制”甚至不限票數(shù)會出現(xiàn)；國家藥管平臺與省級集中采購平臺互聯(lián)互通價格透明；新模式探索，藥交所及多種形式的GPO采購將會涌現(xiàn)；分類采購、分步實施，直接掛網(wǎng)的范圍將進一步擴大。
預計今后會有越來越多地區(qū)打破傳統(tǒng)招標模式。為此，記者針對2016年藥品招采熱點，探索2017年藥品招采的趨勢。
1、更多地區(qū)探索GPO
GPO始發(fā)于上海。上海早在2015年初就明確指出，借鑒國外集團采購組織的通行做法，選擇醫(yī)保目錄中部分未實施集中招標的品種和自費藥品，推進藥品集團采購模式和醫(yī)藥分開改革，探索通過社會第三方藥品GPO，發(fā)揮市場優(yōu)勢，建立聯(lián)合談判機制，優(yōu)化藥品供應鏈，壓縮藥品采購價格虛高空間，降低藥品供應總成本。至今，上海市已發(fā)布了3批藥品集團采購公告，第一批GPO采購的抗微生物類藥品，總體降幅約占所采購金額的20.8%。
另一宣布執(zhí)行GPO采購的深圳，則完全脫離廣東省藥品電子交易平臺。其直言，“2016年集中采購的藥品總費用，要比2015年在廣東省藥品電子交易平臺上采購同等數(shù)量品規(guī)的藥品總費用下降30%以上?！蹦壳吧钲谑幸压?批采購目錄。
述評
GPO采購是在藥品集中招標的基礎上，再利用“量價掛鉤”擠走虛高藥價的水份。通過GPO合并目錄、聯(lián)合遴選，提升集中度，從而降低藥價。目前實施GPO的兩地各有探索。
對于上海GPO模式，上海市采購聯(lián)盟專家組召集人、華山醫(yī)院藥劑科主任鐘明康解釋為“供應鏈再造”，改變以往藥品通過商業(yè)渠道進入醫(yī)院后仍存在“藥房-醫(yī)生-患者”內(nèi)部供應鏈的狀況，實現(xiàn)內(nèi)外一體化整合，并按照市場規(guī)則，由醫(yī)院獲得成本補償。
深圳方案的殺手锏則是將全市公立醫(yī)院藥品目錄合并為“一品二規(guī)格三劑型”，目錄劑型整合將減少競價分組，廠家競爭更加激烈。有業(yè)內(nèi)分析認為，進口原研專利藥降價幅度不會大，國內(nèi)多家生產(chǎn)、采購金額大、質(zhì)量層次不高的藥品或面臨大幅度降價。
雖然未來將有更多地區(qū)探索GPO模式，但2017年尚難“涌現(xiàn)”GPO。
2、藥交所對過期專利藥殺價
作為一個風向標，廣東藥交所《廣東省醫(yī)療機構藥品交易暫行辦法》備受關注，于2016年9月2日開始實施，2017年1月1日正式執(zhí)行。這是自2013年該藥交所運行以來的首次調(diào)整。新規(guī)明確，基藥不再劃分質(zhì)量層次，非基藥則分為4個質(zhì)量層次。最值得關注的是，在醫(yī)保目錄藥品第三層次藥品交易規(guī)則中首創(chuàng)性地提出運用比價系數(shù)來確定過期專利藥是否可以中標。據(jù)悉，比價系數(shù)正在緊張測算中。
此外，2016年11月底，華中藥交所在武漢正式上線，將提供包括產(chǎn)品展示、締結合同、交易、結算、金融、物流、大數(shù)據(jù)等在內(nèi)的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)藥供應鏈”的多維度服務，貫穿醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)，實現(xiàn)全程在線電子化交易。目前服務范圍主要包括民營醫(yī)院、社會零售藥房。
述評
廣東比價交易規(guī)則的引入，既可使過期專利藥在國內(nèi)仿制藥品質(zhì)尚未普遍提升的過渡期內(nèi)，依然享有相對較高的中標價，不至于直接拼價格無優(yōu)勢而落標；但又因其中標價格受到比價系數(shù)的制約，必須在原中標價格上讓利，不至于高出國產(chǎn)優(yōu)質(zhì)仿制藥價格過多。專家分析認為，過期專利藥在廣東，降價幅度預計在15%～30%。
廣東藥交所的做法，無疑會產(chǎn)生一種示范效應。
而華中藥交所則更傾向于通過供應鏈金融服務、第三方物流服務等增值方式實現(xiàn)運營支持。
3、區(qū)域聯(lián)盟繼續(xù)擴張
2016年，各種區(qū)域聯(lián)盟如火如荼。
“三明聯(lián)盟”不斷吸納成員，目前共涵蓋15個地級市、28個示范創(chuàng)建縣及青?；ブh，涉及廣東、福建、浙江、河北、內(nèi)蒙、云南、山西、青海及河南省。
除此之外，陜西、四川、內(nèi)蒙古、寧夏、青海、甘肅六地組成了醫(yī)用耗材采購“西部聯(lián)盟”；滬蘇浙皖閩四省一市共同簽署協(xié)議，明確將在藥品耗材采購、醫(yī)保支付、醫(yī)療服務價格改革、人事薪酬、健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展等方面開展政策協(xié)同；京津冀三地亦簽署公立醫(yī)院醫(yī)用耗材聯(lián)合采購框架協(xié)議。
述評
自國家鼓勵跨區(qū)域聯(lián)合采購以來，全國已涌現(xiàn)多個藥品耗材跨省聯(lián)合采購聯(lián)盟，覆蓋范圍越來越廣。專家認為，聯(lián)盟多以某個省份或城市為中心，如三明聯(lián)盟的三明市，西部聯(lián)盟的陜西省，形成一地牽頭、多地跟進的模式。省市之間形成聯(lián)盟，以及采購數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通將進一步降低產(chǎn)品價格。
可以預判，未來將出現(xiàn)更多地區(qū)的聯(lián)合采購。
4、“二次議價”遍地開花
啟動“二次議價”最激進的浙江，在杭州、寧波、溫州和紹興市等試點基礎上，于2016年11月宣布在全省試點城市推進“二次議價”，建立以省為單位的集中采購監(jiān)管和醫(yī)療衛(wèi)生機構自主采購有機結合的藥品集中采購新機制，明確公立醫(yī)院在藥品采購和議價中的主體地位。
另一種“二次議價”則是省級入圍后再行地市價格談判。比如江蘇省的“二次議價”，是省級平臺通過質(zhì)量把關及價格入圍的方式遴選出一批省級入圍品種，最終價格則在各地市的帶量采購中以價格談判的方式產(chǎn)生。
述評
國務院《關于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導意見》明確，在公立醫(yī)院改革試點城市，允許以市為單位在省級藥品集中采購平臺上自行采購。這意味著試點城市均可以自主招標并進行“二次議價”，而當前醫(yī)改試點城市已經(jīng)擴增到200個。
“二次議價”的目標還是離不開降低藥價。寧波市中成藥聯(lián)合限價采購，在省中標價格基礎上平均降價幅度下降15.5%。安徽在掛網(wǎng)基礎上以地市為單位進行的“二次議價”，降幅要求非常高。
更大范圍的“二次議價”將進一步降低藥品價格，但藥企的壓力越來越大，更有“二次議價陷阱”之說。但“二次議價”已獲政策允許，未來無疑是一種新常態(tài)。
5、“兩票制”真正發(fā)力
2016年4月，國務院提出推行從生產(chǎn)到流通和從流通到醫(yī)療機構各開一次發(fā)票的“兩票制”。此后，“兩票制”相繼在各省相關文件中顯現(xiàn)。除早已執(zhí)行“兩票制”的福建外，安徽、陜西、湖南、青海均發(fā)布了落地文件，四川、重慶、寧夏發(fā)布了征求意見稿，廣東、河北、吉林等地也表明將執(zhí)行。日前，國務院醫(yī)改辦會同國家衛(wèi)生計生委、食品藥品監(jiān)管總局、國家發(fā)展改革委、工業(yè)和信息化部、商務部、國家稅務總局和國家中醫(yī)藥管理局等部門印發(fā)了《關于在公立醫(yī)療機構藥品采購中推行“兩票制”的實施意見（試行）的通知》。
值得關注的是，浙江雖未執(zhí)行“一票制”，但信息流、商流、資金流“三流合一”的平臺打造，已具備了實施“一票制”的技術條件。
述評
據(jù)業(yè)內(nèi)分析，安徽“兩票制”文件與國家思路最為相符。該省提出，工業(yè)內(nèi)部僅銷售本企業(yè)的經(jīng)營企業(yè)、進口總代理（僅限一家）、藥品上市許可持有人委托藥品生產(chǎn)企業(yè)或批發(fā)企業(yè)代為銷售藥品均視同為生產(chǎn)企業(yè)；對確屬偏遠山區(qū)（地區(qū)）的，藥品經(jīng)營企業(yè)可在“兩票制”基礎上再開一次藥品購銷發(fā)票。
陜西則在推行“兩票制”的同時，對配送商數(shù)量進行壓縮，并將配送商優(yōu)先選擇權交給醫(yī)療機構。
“兩票制”大趨勢下，流通環(huán)節(jié)將減少，流通行業(yè)進一步集中。醫(yī)藥營銷模式將產(chǎn)生巨大變革，終端隊伍少、以底價代理為主、經(jīng)過層層操作到終端的工業(yè)企業(yè)將受到?jīng)_擊。
6、醫(yī)保支付凸顯核心作用
2016年11月，醫(yī)保支付標準結束意見征求，文件即將出臺，據(jù)悉醫(yī)保目錄將一并出臺。雖延后一年有余，但醫(yī)保支付作為醫(yī)改核心引擎，在政策面進展上終于發(fā)出了聲音。
隨后，安徽公布基本醫(yī)療保險藥品醫(yī)保支付參考價調(diào)整實施辦法，按全國最低中標價調(diào)整醫(yī)保支付參考價，直接掛網(wǎng)品種以實際銷售價格為醫(yī)保支付參考價。據(jù)悉，安徽省現(xiàn)有醫(yī)保支付參考價藥品5441個品規(guī)，其中采購量大的前1500個品規(guī)占總采購量的74%。對比安徽省醫(yī)保支付參考價與外省中標價，1500個品規(guī)中有866個為全國最低價，占57%。
除了安徽模式，重慶、三明等地也明確了醫(yī)保支付標準的制定，各地紛紛發(fā)文表示要推進醫(yī)保支付改革。
述評
2017年，隨著醫(yī)保支付標準的出臺，招采格局將發(fā)生重大變革。對于醫(yī)保支付標準出臺的影響，國藥控股股份高級行業(yè)研究員干榮富有深刻理解。
他認為，醫(yī)保支付標準出臺將進一步擴大直接掛網(wǎng)采購范圍，供需雙方直接網(wǎng)上交易處于主流地位，招標采購逐步聚焦，談判采購成為常態(tài)。對支付指導價格管理，要理清醫(yī)保支付政策、支付方式、支付標準三個概念。應該是先有政策，再有支付方式，最后形成支付標準。醫(yī)保支付方式包括按項目付費、單病種付費、按人頭付費等。醫(yī)保支付標準的制定可能會放在市級統(tǒng)籌地區(qū)。（來源：醫(yī)藥網(wǎng)）
