經(jīng)過兩年試點(diǎn)，取消藥品加成將在今年推向全國。零加成的實(shí)施，將給醫(yī)療產(chǎn)業(yè)帶來怎樣的影響？
去除不必要醫(yī)療開支
就醫(yī)療而言，零加成體現(xiàn)在如下方面：一是醫(yī)院繼續(xù)經(jīng)營門診用藥，藥品按招投標(biāo)的中標(biāo)價(jià)銷售，不在其上加成；二是適當(dāng)提高醫(yī)療費(fèi)用；三是財(cái)政給予一定補(bǔ)助。財(cái)政補(bǔ)助和醫(yī)療費(fèi)用的提高共同抵充醫(yī)院用藥的經(jīng)營成本。
這三點(diǎn)的實(shí)施將出現(xiàn)以下可能：病人和醫(yī)保減少藥費(fèi)支出；醫(yī)院提高醫(yī)療收入；財(cái)政增加醫(yī)療衛(wèi)生的經(jīng)費(fèi)安排。在醫(yī)生用藥不變的情況下，三者似乎都符合醫(yī)改方向，但若將三者綜合起來：醫(yī)院門診依然賣藥；通過提高醫(yī)療費(fèi)用和財(cái)政補(bǔ)貼來代替藥品加成維持醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)；病人減少藥的支出增加醫(yī)的支出；通過二次議價(jià)和變相二次議價(jià)暗中“恢復(fù)”藥品加成，那么，就保持和固化了醫(yī)生用藥原有的一些弊端。
因此，在費(fèi)用方面的醫(yī)改方向，應(yīng)該是去除一切不必要的開支，并讓必要的開支發(fā)揮盡可能大的作用。
零加成≠醫(yī)藥分開
真正的醫(yī)藥分開，不是人員分開、機(jī)構(gòu)分開、資金分開、業(yè)務(wù)分開，而是機(jī)制分開，即醫(yī)院只能憑疾病需要來用藥，徹底切斷“醫(yī)”通過“藥”來謀取任何利益的途徑。這種利益，不僅僅包括藥品加成，還應(yīng)該包括醫(yī)在藥品采購、藥品配送、藥品處方等方面的各種利益。
目前在所有醫(yī)藥分開的措施中，只有兩種措施真正做到了醫(yī)不再通過藥來謀取各種利益：一是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不設(shè)藥房，二是處方外配。相反，藥品加成是醫(yī)通過藥所獲得的利益中，最被社會(huì)認(rèn)可的一種利益。
或觸發(fā)“以醫(yī)補(bǔ)藥”
醫(yī)院經(jīng)營藥品，必然會(huì)產(chǎn)生建設(shè)庫房、購買設(shè)備、庫存藥品、日常損耗、人員工資等正常成本。15%的藥品加成抵充了這些成本，可看成“以藥補(bǔ)藥”，而非“以藥補(bǔ)醫(yī)”。實(shí)施零加成后，醫(yī)院繼續(xù)經(jīng)營藥品，那么，這些成本依然存在，就需要用財(cái)政補(bǔ)助和提高醫(yī)療費(fèi)用來彌補(bǔ)藥的虧空。因此，零加成取消了公開的“以藥補(bǔ)醫(yī)”，可能出現(xiàn)“以醫(yī)補(bǔ)藥”。
零加成并沒有取消強(qiáng)制壓價(jià)、二次議價(jià)、贊助費(fèi)、返點(diǎn)返利等灰色以及回扣、賄賂等黑色的“以藥補(bǔ)醫(yī)”。但事實(shí)上，社會(huì)反對(duì)“以藥補(bǔ)醫(yī)”，主要是反對(duì)這些內(nèi)容。由此可見，零加成并沒有取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”中最應(yīng)該取消的部分。
提高醫(yī)療費(fèi)用是常態(tài)
為什么要提高醫(yī)療費(fèi)用？因?yàn)獒t(yī)療是一種高技術(shù)的復(fù)雜勞動(dòng)?，F(xiàn)有的醫(yī)療收費(fèi)水平與醫(yī)生勞動(dòng)價(jià)值嚴(yán)重不相稱，是醫(yī)院運(yùn)作實(shí)踐乃至整個(gè)中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的一個(gè)不合理現(xiàn)象。提高醫(yī)療費(fèi)用只不過是恢復(fù)常態(tài)，也被全社會(huì)所認(rèn)可。
然而，把提高醫(yī)療費(fèi)用作為零加成后的一種補(bǔ)償，似乎表示并非為了體現(xiàn)醫(yī)生的知識(shí)技能的價(jià)值，而是因?yàn)樗幤芳映扇∠耍疟讼碎L地提高醫(yī)療費(fèi)用。這豈不是把堂堂正正、理直氣壯地提高醫(yī)療費(fèi)用，變成一種額外照顧？
尤其是醫(yī)療費(fèi)用的提高，還要在定量上與零加成相平衡，實(shí)際操作則更難。每個(gè)醫(yī)院的用藥品種、數(shù)量、金額不同，15%的加成也不同，而醫(yī)療費(fèi)用的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，理應(yīng)是全省至少是一個(gè)地區(qū)統(tǒng)一。難道為了平衡零加成，要讓每個(gè)醫(yī)院都制定一套適合自身的醫(yī)療費(fèi)用收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)？
醫(yī)療費(fèi)用偏低的不合理現(xiàn)象解決了，而藥品正常經(jīng)營成本不被允許、不被列支的不合理現(xiàn)象又會(huì)出現(xiàn)，幾年之后，以這種不合理現(xiàn)象為改革目標(biāo)的理念、政策會(huì)不會(huì)被提出來？
在筆者看來，以一種不合理現(xiàn)象去解決另一種不合理現(xiàn)象，不可能得到合理的結(jié)果。
零加成未能減少患者支出
如果以藥占比40%、取消15%的藥品加成、提高醫(yī)療費(fèi)用來彌補(bǔ)90%的醫(yī)院損失，那么，零加成只減少了病人看病總支出的0.6%，病人對(duì)零加成的感覺不會(huì)大。這樣做，雖然降低了藥費(fèi)，卻增加了醫(yī)療費(fèi)用。這個(gè)改革只是總支出基本不變下的費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)，大多數(shù)病人也不會(huì)去細(xì)究。
因此，對(duì)于取消藥品加成能夠改變“看病貴”，筆者不以為然。
二次議價(jià)實(shí)則恢復(fù)“以藥補(bǔ)醫(yī)”
迄今為止，國家各個(gè)政府部門的文件都堅(jiān)決反對(duì)和制止二次議價(jià)，因?yàn)槎巫h價(jià)利用醫(yī)院醫(yī)藥不分的優(yōu)勢(shì)地位，在招投標(biāo)之后再壓低中標(biāo)價(jià)，并通過不同方式把議價(jià)后降低的部分或直接留在醫(yī)院，或間接返還醫(yī)院，這是對(duì)零加成的自我否定。
其本質(zhì)或許是將原先固定的、由病人和醫(yī)保支付的15%加成，變成了現(xiàn)在不確定的、由藥企支付的二次議價(jià)降價(jià)比例。取消藥品加成后，又把二次議價(jià)的降價(jià)部分留給醫(yī)院，繞了一圈回到原點(diǎn)，讓人難以理解。
財(cái)政能否補(bǔ)貼醫(yī)院虧空
我國對(duì)財(cái)政補(bǔ)貼醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的爭議很多。例如：現(xiàn)在的財(cái)政支出中用于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的費(fèi)用比例夠不夠？醫(yī)療費(fèi)用中，公共衛(wèi)生補(bǔ)貼和疾病醫(yī)療補(bǔ)貼的比例是否得當(dāng)？醫(yī)療補(bǔ)貼應(yīng)該補(bǔ)供方（醫(yī)院），還是補(bǔ)需方（病人）？社會(huì)保障和商業(yè)保險(xiǎn)之間應(yīng)當(dāng)如何分工？不同項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用支付中，社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶應(yīng)當(dāng)各承擔(dān)什么比例？
上述問題值得研究。但現(xiàn)在又增加一個(gè)新問題：零加成后，財(cái)政補(bǔ)貼應(yīng)當(dāng)如何彌補(bǔ)醫(yī)院在藥品經(jīng)營方面的虧空？
此前有媒體報(bào)道：零加成后，湖南湘雅醫(yī)院減收2億元；浙江仙居縣人民醫(yī)院減收1.2億元；山東章丘市5家試點(diǎn)醫(yī)院減收3000萬元；北京市8家公立醫(yī)院“均呈現(xiàn)較嚴(yán)重的虧損狀態(tài)”，其中，積水潭醫(yī)院“一年虧損五六億元”。
也許很多地方政府能夠財(cái)政補(bǔ)貼到位，但相對(duì)貧困的地區(qū)呢？為了增收，實(shí)施零加成后，部分醫(yī)院會(huì)否采取以下措施增收？例如：增加檢查。在獲利之余，減少醫(yī)療診斷風(fēng)險(xiǎn)、降低藥占比；細(xì)分科室。一人多病、一病多治、一治多科，從而增加掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)、檢查費(fèi)；努力二次議價(jià)，力爭更多的差價(jià)留成；收取托管費(fèi)。與社會(huì)藥店合作，利用醫(yī)院的處方壟斷地位和藥店的市場(chǎng)經(jīng)營能力，托名醫(yī)藥分開，通過取消或托管醫(yī)院門診藥房的方式，躲避種種控制藥品費(fèi)用的限制，力求合法化？
零加成或?qū)λ幍瓴还?br/>
藥品零售企業(yè)和醫(yī)院相比，規(guī)模小、能力弱、缺乏社會(huì)話語權(quán)，但又是基層民眾日常小病、自治自療、大健康生活所必須的半公益性企業(yè)。如今，在采購成本方面，醫(yī)院有政府行政權(quán)力的強(qiáng)制壓價(jià)、有省級(jí)集中采購的規(guī)模效應(yīng)降價(jià)、有醫(yī)藥不分形成壟斷地位導(dǎo)致的二次議價(jià)，除獨(dú)家藥、專利藥、進(jìn)口藥之外的大多藥品，進(jìn)價(jià)已經(jīng)極低；在經(jīng)營成本方面，由于零加成的實(shí)施，醫(yī)院的藥品售價(jià)等于進(jìn)價(jià)。
而藥品零售企業(yè)不但要承擔(dān)和醫(yī)院類似的各種成本，還要承擔(dān)醫(yī)院沒有、企業(yè)獨(dú)有的稅費(fèi)繳納、投資者利潤回報(bào)，完全需要依靠自身的藥學(xué)服務(wù)和非藥品經(jīng)營來維持生存。即使和原先醫(yī)院有藥品加成相比，也明顯處于劣勢(shì)。當(dāng)醫(yī)院取消了藥品加成，經(jīng)營成本可以用其他方式抵充和彌補(bǔ)，面對(duì)醫(yī)院接近甚至低于零售企業(yè)藥品進(jìn)價(jià)的售價(jià)，兩者如何并存于一個(gè)市場(chǎng)來進(jìn)行公平競(jìng)爭？今后，藥品零售企業(yè)在中國藥品終端消費(fèi)市場(chǎng)的生存狀態(tài)讓人堪憂。
總結(jié)<<<
從邏輯上分析，國家考慮零加成的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)是好的，以此改變“看病貴”。但零加成后，醫(yī)院難以生存。因此，在提高醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)，為了減輕病人和醫(yī)保負(fù)擔(dān)，又為了體現(xiàn)政府支持，財(cái)政也給予一定補(bǔ)助。由于缺乏戰(zhàn)略思考和頂層通盤設(shè)計(jì)，老問題尚未解決，新問題又出現(xiàn)了：醫(yī)療費(fèi)用提高抵消了零加成，無助于解決“看病貴”；財(cái)政補(bǔ)助能否到位，各地不一；零加成固化了醫(yī)院門診售藥，不利于醫(yī)藥分開；零加成大大加劇了醫(yī)院在藥品終端消費(fèi)市場(chǎng)的競(jìng)爭能力，導(dǎo)致藥品零售企業(yè)行業(yè)性的式微甚至倒閉。
因此，筆者認(rèn)為，改革的出路還在于醫(yī)藥分開：醫(yī)生看病處方、藥店售藥。（本文作者系浙江省浙商研究院高級(jí)研究員）（來源：醫(yī)藥網(wǎng)）
