近日，醫(yī)保跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算在各省陸續(xù)破局。全國首個微信新農(nóng)合支付業(yè)務(wù)7月24日也在深圳龍華人民醫(yī)院上線，經(jīng)過規(guī)范轉(zhuǎn)診跨省就醫(yī)的新農(nóng)合患者通過微信實(shí)現(xiàn)了在醫(yī)院跨省異地實(shí)時結(jié)報(bào)。可以說，醫(yī)保體系邁入2.0時代。
人社部剛剛在官網(wǎng)掛出《基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算第三批地區(qū)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開通情況名單》。截至發(fā)稿，全國醫(yī)保直結(jié)聯(lián)網(wǎng)接入工作基本完成。31個省和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)已接入國家平臺，開通390個地區(qū)，占97.5%；共開通4055家二三級跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。再加上年初衛(wèi)計(jì)委異地就醫(yī)結(jié)算中心與騰訊公司簽署《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（新農(nóng)合）跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算報(bào)銷合作框架協(xié)議》，業(yè)界認(rèn)為，“接下來全國醫(yī)保結(jié)算場景及方式將會發(fā)生重大變化?！?
制度銜接臨大考
聯(lián)網(wǎng)接入工作完成后，實(shí)操將是下一步需要探討的話題。從不同受訪者的觀點(diǎn)來看，他們普遍認(rèn)為，“實(shí)現(xiàn)異地結(jié)算是件好事，但好事需要多磨，中間不僅有醫(yī)保體系內(nèi)部的銜接問題，也涉及與醫(yī)療體系、醫(yī)患間的銜接，內(nèi)外兩個層面都是影響落地的關(guān)鍵?！?br/>
人社部也強(qiáng)調(diào)：“今后增強(qiáng)公平性、適應(yīng)流動性、保證可持續(xù)性將是異地醫(yī)保結(jié)算工作的重要內(nèi)容?！睆恼咴O(shè)計(jì)方案看，全國異地直結(jié)會實(shí)行先預(yù)付后清算的方式解決資金來源的問題。部級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)往年跨省異地就醫(yī)醫(yī)保支付金額核定預(yù)付兩個月的資金，由參保地與就醫(yī)地省級財(cái)政專戶進(jìn)行劃撥。
中國社會保障學(xué)會副會長、中山大學(xué)教授申曙光告訴記者：“實(shí)際上醫(yī)保結(jié)算全國聯(lián)網(wǎng)只是技術(shù)手段，為的是適應(yīng)流動性需求。接下來需要重視的是，各地結(jié)算病種、價格、報(bào)銷比例、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)不一致的問題。”他指出，由于各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同，醫(yī)保結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)不同，各省報(bào)銷比例差異大，且醫(yī)保用藥目錄也有區(qū)別，怎么協(xié)調(diào)好高效服務(wù)患者是一個大考驗(yàn)。
還有一個現(xiàn)實(shí)難題在于，一般異地備案人員所在的較發(fā)達(dá)城市在醫(yī)保目錄種類、醫(yī)療服務(wù)價格上往往高于當(dāng)?shù)厮?，參保地醫(yī)保部門就會擔(dān)心基金支付的壓力?！斑@些新問題將決定政策執(zhí)行的寬度和廣度?！鄙晔锕庹f，目前仍有省份尚未成立省級結(jié)算中心，仍以統(tǒng)籌地區(qū)為單位與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。換言之，各地在執(zhí)行過程中需要不斷完善、不斷“打補(bǔ)丁”。
針對參保地與醫(yī)院點(diǎn)對點(diǎn)結(jié)算，也有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的代表反映：“實(shí)現(xiàn)跨省異地結(jié)算的難點(diǎn)在于醫(yī)療費(fèi)用信息標(biāo)準(zhǔn)化的傳輸。倘若全國的醫(yī)保結(jié)算信息統(tǒng)一匯總交換，就意味著一家醫(yī)院要與成千上萬的統(tǒng)籌區(qū)進(jìn)行數(shù)據(jù)交換和費(fèi)用的直接結(jié)算。相對而言，結(jié)算成本也會增加，也給醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管帶來新的挑戰(zhàn)?！?br/>
更何況，這種技術(shù)手段把流動就醫(yī)需求留在了大城市，怎么實(shí)現(xiàn)與分級診療等醫(yī)改制度的有機(jī)銜接也需引起關(guān)注。
市場或有幾何式增長
看看上述實(shí)操性的思考就能推斷，醫(yī)保異地結(jié)算系統(tǒng)及制度還需在實(shí)踐中不斷優(yōu)化升級。不過，對由此釋放出來的用藥需求，相關(guān)企業(yè)還得提前做好布局及營銷策略的匹配。
為何這么講？先來對比兩組數(shù)據(jù)：根據(jù)官方統(tǒng)計(jì)，2016年中國流動人口總數(shù)達(dá)到2.45億，約占總?cè)丝跀?shù)的1/5。需要引起重視的是，這部分人群中，青年流動人口特征明顯，他們對醫(yī)療健康是有要求的。而國家衛(wèi)計(jì)委最新數(shù)據(jù)顯示，今年上半年全國共實(shí)現(xiàn)跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報(bào)服務(wù)2369人次，結(jié)報(bào)總金額2647萬元，這組形成反差的數(shù)據(jù)已把潛在市場空間映射出來。
國內(nèi)一位不愿具名的制藥企業(yè)高管對記者說：“我們非常注重醫(yī)保用藥市場的挖掘與精準(zhǔn)營銷。異地結(jié)算解決的是跨區(qū)域的橫向問題，而分級診療是要均衡醫(yī)療資源的縱向問題，如果實(shí)現(xiàn)政策協(xié)同，還是有很多空間值得深挖的?！?br/>
言語中，這位高管對當(dāng)前各項(xiàng)政策的協(xié)同有些許擔(dān)心：“最近我們公司在忙招標(biāo)的事，現(xiàn)在的感受是政策層面變化太快，零差率、藥房托管風(fēng)波以及分級診療，基層用藥全面放開非基藥，甚至包括社保部門主導(dǎo)招標(biāo)等等，應(yīng)接不暇。如果非要說影響，我認(rèn)為國家聯(lián)網(wǎng)其實(shí)就是一個大數(shù)據(jù)戰(zhàn)略，那么這個平臺的信息會否對社會公開？假定廠家能分享這個信息數(shù)據(jù)的話，對產(chǎn)品策略以及各自企業(yè)的營銷都會有很精準(zhǔn)的導(dǎo)引作用，整個供應(yīng)鏈體系的效率和效用也會進(jìn)一步提高?！?br/>
此外，全國各省級異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)與人社部系統(tǒng)對接完成后，有沒有這種可能：作為社保補(bǔ)充角色的商業(yè)保險(xiǎn)也會逐漸實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)，以便實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用，甚至是商保直接結(jié)算。
有專家表示：“不排除這種大趨勢。商保能給醫(yī)院帶來流量，給患者兜底，還補(bǔ)充了社會保障體系，我想無論融合到什么程度，未來服務(wù)人次和結(jié)報(bào)金額將成幾何式增長，企業(yè)的產(chǎn)品服務(wù)也會更加精準(zhǔn)。”（來源：醫(yī)藥網(wǎng)）
