近日，廣東省發(fā)改委正在對《藥房托管行為反壟斷執(zhí)法指南》征求意見，明確規(guī)定了公立醫(yī)院、醫(yī)藥企業(yè)在藥房托管中可能面臨的壟斷行為，這無疑將成為公立醫(yī)院改革階段藥房托管面臨的挑戰(zhàn)。
而在2月份國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見》中，明確提出醫(yī)藥分開的策略是“具備條件的可探索將門診藥房從醫(yī)療機(jī)構(gòu)剝離。探索醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方信息、醫(yī)保結(jié)算信息與藥品零售消費(fèi)信息互聯(lián)互通、實(shí)時共享”。這條規(guī)定為藥房托管的合法性提供了依據(jù)。
那么，藥房托管到底屬于壟斷，還是屬于醫(yī)藥分開呢？這是一個比較復(fù)雜的問題，也意味著藥房托管推行的過程不會很容易。本文將對這一問題進(jìn)行分析。
藥房托管壟斷市場潛在危險
公立醫(yī)院和醫(yī)藥企業(yè)間簽訂的收益分成協(xié)議有構(gòu)成縱向壟斷行為的嫌疑，而醫(yī)藥企業(yè)間簽訂的分割銷售市場的協(xié)議則有構(gòu)成橫向壟斷行為的嫌疑
藥房托管有政府干預(yù)下的藥房托管，也有公立醫(yī)院和醫(yī)藥企業(yè)之間自發(fā)的藥房托管。前者的典型是2014年11月，湖北省衛(wèi)計委聯(lián)合工商局、物價局、食藥監(jiān)局等部門聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于加強(qiáng)全省公立醫(yī)院藥房托管工作管理的指導(dǎo)意見（試行）》文件，被醫(yī)藥企業(yè)質(zhì)疑是政府支持下的行政壟斷，遭到湖北省當(dāng)?shù)?9家醫(yī)藥企業(yè)聯(lián)名反對。因此，后來藥房托管主要是公立醫(yī)院和醫(yī)藥企業(yè)間的自發(fā)行為，一般簽訂有協(xié)議，明確公立醫(yī)院和醫(yī)藥企業(yè)的收益分成，將醫(yī)院門診藥房委托醫(yī)藥企業(yè)經(jīng)營，所有權(quán)不變，人員、設(shè)施和設(shè)備醫(yī)藥企業(yè)代管。
根據(jù)壟斷經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究，真正的壟斷行為就是行政壟斷，因?yàn)樾姓深A(yù)下，潛在的競爭對手已經(jīng)永遠(yuǎn)退出市場，現(xiàn)存的經(jīng)營者已經(jīng)沒有了競爭威脅。這意味著政府不宜干預(yù)藥房托管?！斗磯艛喾ā返?條也規(guī)定“行政機(jī)關(guān)和法律、法規(guī)授權(quán)的具有管理公共事務(wù)職能的組織不得濫用行政權(quán)力，排除、限制競爭”。
那么，是不是公立醫(yī)院和醫(yī)藥企業(yè)間的自發(fā)藥房托管就不構(gòu)成壟斷行為呢？根據(jù)《反壟斷法》第3條壟斷行為的定義，藥房托管幾乎滿足了所有定義要件：①公立醫(yī)院一般是將門診藥房委托一家醫(yī)藥企業(yè)經(jīng)營，并簽訂有協(xié)議，這就構(gòu)成了“經(jīng)營者達(dá)成壟斷協(xié)議”，也構(gòu)成了“具有或者可能具有排除、限制競爭效果的經(jīng)營者集中”。②公立醫(yī)院在醫(yī)藥市場處于絕對壟斷地位，擁有“想將醫(yī)院門診藥房給誰就能給誰”的力量，這就構(gòu)成了“經(jīng)營者濫用市場支配地位”。
進(jìn)一步深入到藥房托管的過程，公立醫(yī)院和醫(yī)藥企業(yè)間簽訂的收益分成協(xié)議有構(gòu)成縱向壟斷行為的嫌疑，而醫(yī)藥企業(yè)間簽訂的分割銷售市場的協(xié)議則有構(gòu)成橫向壟斷行為的嫌疑。藥房托管可以找到的合法依據(jù)是《反壟斷法》第15條中的以“實(shí)行專業(yè)化分工”為目的的經(jīng)營者集中不構(gòu)成縱向壟斷、橫向壟斷。
從邏輯上來說，藥房托管有利于醫(yī)院藥師將工作從銷售藥品轉(zhuǎn)型為臨床藥學(xué)專業(yè)化服務(wù)，有利于醫(yī)院內(nèi)部的專業(yè)化分工。但是，藥房托管也影響了醫(yī)藥市場的議價力量，托管藥房的醫(yī)藥企業(yè)議價力量明顯增強(qiáng)，公立醫(yī)院醫(yī)藥市場形成了以公立醫(yī)院為核心的議價權(quán)力中心，這將對醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)分工產(chǎn)生不利影響，不利于新藥研發(fā)，更利于尋租行為。
再有，藥房托管（包括醫(yī)藥供應(yīng)鏈延伸、醫(yī)藥供應(yīng)鏈外包、取消門診藥房）也嘗試了制度設(shè)計中的縱向一體化以及信息一體化，這有利于降低現(xiàn)行政策背景下的交易費(fèi)用。比如廣州市婦女兒童醫(yī)療中心珠江新城園區(qū)取消了門診藥房，由大眾醫(yī)藥婦兒中心店行使該功能，并且該藥店只針對該醫(yī)院患者服務(wù)，藥店與醫(yī)院信息互聯(lián)，患者在醫(yī)院繳費(fèi)，享受醫(yī)療保險待遇。這種模式其實(shí)就是“門前店”，但是因?yàn)閷?shí)現(xiàn)了信息互聯(lián)，也為后面進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)其他社會藥店與公立醫(yī)院的信息互聯(lián)、互通、共享打下了基礎(chǔ)，是一種有益的嘗試。
藥房托管是醫(yī)藥分開的過渡措施
即使在藥占比政策下，醫(yī)院門診藥房的藥品收入絕對數(shù)也非常可觀。只有在藥房托管政策下，使公立醫(yī)院有調(diào)整收入結(jié)構(gòu)的時間，將來其才有可能主動放棄醫(yī)院門診藥房
雖然藥房托管有壟斷嫌疑，但是由于公立醫(yī)院改革中藥品零加成政策產(chǎn)生的藥品收入損失缺口太大，而公立醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)還沒有調(diào)整到彌補(bǔ)藥品收入損失的程度，醫(yī)院門診藥房的藥品收入對于公立醫(yī)院仍然具有重要意義。因此，公立醫(yī)院改革后，已經(jīng)被證明問題重重的藥房托管仍然成為了公立醫(yī)院首選的應(yīng)對策略。
然而，由于藥房托管本質(zhì)上是將藥品加成收入通過利益分成協(xié)議合法化，并沒有徹底斬斷公立醫(yī)院、醫(yī)生、醫(yī)藥企業(yè)之間的利益鏈條，有可能反而強(qiáng)化了這條利益鏈條。另外，醫(yī)藥分開最終的標(biāo)志應(yīng)該是醫(yī)院藥師專門從事臨床藥學(xué)服務(wù)，而不進(jìn)行藥品銷售。而藥房托管有利強(qiáng)化銷售藥品，這意味著將“藥房托管”作為“醫(yī)藥分開”的一種形式有點(diǎn)牽強(qiáng)。
那么，這是不是就意味著可以放棄藥房托管，直接將醫(yī)院門診藥房從公立醫(yī)院剝離呢？這一問題關(guān)系到醫(yī)藥分開是采用漸進(jìn)式改革，還是激進(jìn)式改革。縱觀全世界沒有一個國家采用激進(jìn)式改革成功進(jìn)行了醫(yī)藥分開，要么像美國、加拿大等國是制度自然演進(jìn)出現(xiàn)醫(yī)藥分開，要么像日本那樣進(jìn)行社會治理改革使醫(yī)藥分開出現(xiàn)。這樣不可避免地會出現(xiàn)“醫(yī)藥分開”的過渡階段，而在這個階段，日本產(chǎn)生了“門前店”，這些藥店和醫(yī)院進(jìn)行關(guān)聯(lián)交易，弱化了處方處流和醫(yī)藥分開政策，但也為下一步真正啟動醫(yī)藥分開政策奠定了基礎(chǔ)。
從中國現(xiàn)階段來說，藥房托管就是“醫(yī)藥分開”的過渡階段，只有經(jīng)過這個階段，才有可能實(shí)現(xiàn)醫(yī)院門診藥房的剝離。因?yàn)榧词乖谒幷急日呦?，醫(yī)院藥品收入占比降到了30%，醫(yī)院門診藥房的藥品收入絕對數(shù)對于公立醫(yī)院仍然非?？捎^，短期之內(nèi)公立醫(yī)院不太可能放棄這塊利益。只有在藥房托管政策下，使公立醫(yī)院有調(diào)整收入結(jié)構(gòu)的時間，將來它們才有可能主動放棄醫(yī)院門診藥房。但也有一種危險，藥房托管會促成新的利益集團(tuán)產(chǎn)生，將來改革這個利益集團(tuán)會更難。
結(jié)語>>>
未來，藥房托管應(yīng)該怎么辦？這需要權(quán)衡醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)、醫(yī)藥分開兩種政策。藥房托管有壟斷嫌疑，對于醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整有負(fù)面作用，但是對于醫(yī)院藥師的臨床藥學(xué)服務(wù)專業(yè)化有正面作用，有利于為時機(jī)成熟時剝離醫(yī)院藥房奠定基礎(chǔ)。當(dāng)然，也要注意監(jiān)測藥房托管產(chǎn)生的壟斷行為對于醫(yī)藥市場的影響，防止新的利益集團(tuán)的產(chǎn)生。像廣東省那樣對藥房托管行為提出的約束機(jī)制，有利于加強(qiáng)競爭和醫(yī)藥創(chuàng)新，形成良性的醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)。（本文作者系山東大學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院副教授）（來源：醫(yī)藥網(wǎng)）
