近日召開的國務院常務會議指出，“要用體制機制改革推進醫(yī)聯(lián)體建設”，完善配套政策，確保10月底前所有三級公立醫(yī)院參加醫(yī)聯(lián)體建設，并鼓勵民營醫(yī)院等社會辦醫(yī)療機構及康復、護理等機構參與。
在筆者看來，要吃透相關政策文件精神，就必須重視源于企業(yè)、源于基層的改革和新理念的提出，比如醫(yī)聯(lián)體和藥聯(lián)體。
醫(yī)聯(lián)體的提出，一是為了適應分級診療，在一個集團（醫(yī)聯(lián)體）內部根據(jù)病人的病情合理分配醫(yī)療資源；二是為了適應藥品采購，使藥品集中采購主體從省級藥品集中采購中心向單家醫(yī)院或多家醫(yī)院（醫(yī)聯(lián)體）轉移。
藥聯(lián)體的提出，則是為了適應聯(lián)采分銷，克服零售藥店規(guī)模小這個最基本的弱勢，以聯(lián)合以后的大規(guī)模采購量換取藥品采購的價格優(yōu)勢。以實現(xiàn)真正的帶量采購、量價掛鉤、以量定價、量大價低。
應該說，兩個“聯(lián)體”的出現(xiàn)和實施，都源于實踐的需要。其中，醫(yī)聯(lián)體的改革由政府主導，藥聯(lián)體的改革，則是企業(yè)自主。兩大改革已經(jīng)起步，方向正確但道路曲折，眾說紛紜。兩個“聯(lián)體”之間有沒有結合的可能？如果有，應當如何認識、如何實施？
醫(yī)聯(lián)體和藥聯(lián)體，其性質都不是法人而是法人聯(lián)合體。因此，它們在市場活動和與外界交往上，都具有這個性質的特點、優(yōu)劣。把握好這一條，是醫(yī)聯(lián)體、藥聯(lián)體以及醫(yī)聯(lián)體和藥聯(lián)體結合運作成功的前提與基礎，這里重點談藥聯(lián)體如何與醫(yī)聯(lián)體相結合。筆者認為，應當在五個方面做好兩個“聯(lián)體”的結合工作。
藥聯(lián)體和醫(yī)聯(lián)體
這是結合的聯(lián)合體層面，要做的工作是戰(zhàn)略性的。
1.規(guī)劃 哪些藥品企業(yè)參加藥聯(lián)體？哪些醫(yī)院參加醫(yī)聯(lián)體？藥聯(lián)體及其成員分別做什么事？如何與醫(yī)聯(lián)體結合？結合要達到什么目的等，應當首先明確。
2.協(xié)調 在結合過程中發(fā)生的一切問題，都要及時發(fā)現(xiàn)、及時處理、及時解決。需要聯(lián)體成員企業(yè)承擔責任和義務的實質性工作，應當事先得到企業(yè)法人、醫(yī)院法人的認可和授權。
3.布局 藥聯(lián)體可以有市一級的，可以有省一級的，也可以打破行政區(qū)劃，以內在經(jīng)濟規(guī)律聯(lián)合成體。這既要看外部市場形勢，也要看當?shù)卣С殖潭龋闯蓡T企業(yè)的需求。地區(qū)孰先孰后、規(guī)模孰大孰小、結合孰緊孰松，均需科學安排。
4.政策 在藥聯(lián)體和醫(yī)聯(lián)體的結合中，很多情況沒有現(xiàn)成政策的引導和規(guī)范。因此，要及時向政府部門反映工作進程，尋求指導，提出政策建議，保證藥聯(lián)體和醫(yī)聯(lián)體結合的順利進行。
藥品企業(yè)和醫(yī)療機構
這是結合的法人層面，是結合工作做不做得起來的最重要的層面，要做的工作是決策性的。
1.簽署合同 藥品企業(yè)和醫(yī)院的所有結合工作、所有權利義務，必須通過雙方法人簽署的合同明確，依法辦事。
2.承擔責任 結合不是零和，是對雙方都有利的共贏，雙方都要善意履行，善意承擔責任，遇到問題協(xié)商解決。
3.合理分工 除了有合同各方的權利義務分工，需要向政府有關部門反映問題、爭取政策的事，也要依據(jù)特長分工做好。
4.以零庫存為目標 做得好的藥聯(lián)體和醫(yī)聯(lián)體的結合，有可能先行做到門診藥房零庫存。關鍵是藥品企業(yè)在藥聯(lián)體的支持下，能提供的藥品品種品規(guī)、數(shù)量、時間及藥品質量，還有藥品企業(yè)和醫(yī)院各自的主觀愿望。
藥品企業(yè)和醫(yī)院科室（醫(yī)生、疾病、患者）
這是結合的具體實施層面，細節(jié)決定成敗。這個層面，是結合工作做不做得成功的重要層面，要做的工作是操作性的。
1.協(xié)同實施 藥品企業(yè)要關注醫(yī)生的操作，確保企業(yè)和醫(yī)院簽署的合同得到貫徹，并做好相應的流程承接和處方配套工作。
2.學術交流 這個層面要承擔起原應由醫(yī)藥代表承擔的藥品企業(yè)和醫(yī)生之間的學術交流功能，以及通過醫(yī)生了解病人治療效果。
3.疾病跟蹤 對有代表性的患者，藥企做好疾病跟蹤，掌握藥品使用的第一手資料。
平臺與患者（消費者）
這是結合的社會擴展層面。這一層面是兩體結合的廣闊天地，可以根據(jù)患者乃至社會的不同需求，特別是新需求，做很多創(chuàng)新的工作。
1.配合分級診療 在逐步做到醫(yī)院門診藥房零庫存方面，首先根據(jù)條件，做到基層醫(yī)療機構藥房零庫存，并逐步做到由社會藥店來替代基層醫(yī)療機構的藥房功能，以積累經(jīng)驗，建立與分級醫(yī)療相適應的分級藥品供給體系。
2.服務康復病人 在提供康復病人藥品供應的同時，利用藥學知識和服務平臺，配合責任醫(yī)生，溝通醫(yī)患雙方，提升康復效果。
3.服務慢病治療及養(yǎng)老 大多慢病、老年病患者，不必或很少去醫(yī)院就診的情況下，平臺可以提供相應的藥學建議，或配合實施醫(yī)囑。
4.做好藥學（售后）服務 隨著社會文化水平的提高，小病自治已經(jīng)比較普遍，這雖然和醫(yī)院就診相比方便、經(jīng)濟不少，但畢竟有一定風險。有了藥聯(lián)體平臺，可以增加一個在自治和醫(yī)院就診之間的層次，通過藥師幫助，提升小病自治的效率，降低小病自治的風險，并可以在必要時向病人提出就診的建議。
5.推行DTP用藥 DTP運用越來越廣，藥聯(lián)體和醫(yī)聯(lián)體結合平臺的介入可以加快藥品生產(chǎn)企業(yè)和病人之間的溝通速度，加深醫(yī)生對病人治療的關注程度，提升DTP的推廣和實踐效果。
6.實施網(wǎng)訂店取、網(wǎng)訂店送 藥聯(lián)體和醫(yī)聯(lián)體結合平臺的介入，增加藥品供給的品種品規(guī)，擴大配送范圍，提升配送效率，并提供必要的藥學服務和醫(yī)學服務。
三分天下
實體商務的發(fā)展方向是引入電子商務，而電子商務的發(fā)展方向是進入實體商務。實體商務、電子商務既是一種商業(yè)業(yè)態(tài)，也是一種經(jīng)營手段。未來的商務，純實體和純電子將雙雙式微，異軍突起的新零售也就是“實體商務+電子商務”，才能實現(xiàn)線上線下的結合。這樣的新零售，將和實體商務、電子商務三分天下，并且你中有我、我中有你，界限難以分清。
一般的商品銷售如此，藥品零售也是如此。實體商務和電子商務相結合、藥聯(lián)體和醫(yī)聯(lián)體相結合以后的新藥品零售，將以大數(shù)據(jù)為支撐，覆蓋藥品的選擇、定購、交易、試用、支付、物流、金融、信息傳遞、需求尋找、醫(yī)學支持和藥品售后服務。
“兩體”結合促進醫(yī)藥改革
藥聯(lián)體和醫(yī)聯(lián)體的結合是新興理念，是一項新興的工作。毫無疑問，它也將在不同程度上配合和協(xié)同政府部門正在提倡和促進的以下三項工作。
第一，承接和強化基層醫(yī)療機構的功能。
增加和布局基層醫(yī)療機構是國家重視民生、完善社會保障、優(yōu)化配置醫(yī)療資源的重要舉措，現(xiàn)在正在以政府推動、財政投入、高等級醫(yī)院支持的方式，大力完成部署。但是，由于基層醫(yī)療機構的覆蓋區(qū)域相對較小，覆蓋人員的疾病發(fā)生幾率不平衡，所以，在時間分布上的忙閑不均比較突出，造成基層醫(yī)療機構在房屋、資金、設備設施、人員配置上的極大浪費。同時，由于忙閑不均導致醫(yī)療勞動的價值和使用價值不高，也影響了相關管理人員、醫(yī)護人員的工作積極性。
如果把基層醫(yī)療機構放在藥聯(lián)體和醫(yī)聯(lián)體結合后的零售藥店，只需適當增加少數(shù)醫(yī)生，就可以利用藥店的固定資產(chǎn)投入、藥品庫存、社會人脈，承擔起疾病初診、病后康復、慢病療養(yǎng)甚至養(yǎng)生鍛煉的功能。只要管理得當，制度合適，效果可能會超過單純的基層醫(yī)療機構。
利用零售藥店的剩余功能，就好比裝滿了石塊的瓶子，可以不增加空間而繼續(xù)裝砂子；裝滿砂子后，還可以不增加空間而繼續(xù)裝水。
第二，推進醫(yī)藥分開。
現(xiàn)在，醫(yī)院逐步實施了取消藥品加成、降低藥占比、“兩票制”，除了不合法的部分外，醫(yī)院已經(jīng)沒有了與藥品相關的所有合法收入，相反還要承擔經(jīng)營藥品所必不可少的成本。藥品之于醫(yī)院，確實成了食之無味、棄之可惜的雞肋。醫(yī)藥分開已經(jīng)迎來了最佳實施時間。
醫(yī)藥分開的實質是機制分開：取消不必要的行政干預，取消醫(yī)院利用壟斷地位以藥謀利的機制。而在共同應對疾病上，醫(yī)和藥不僅不能分開，相反還需要緊密的融合與協(xié)作。包括機構合作、人員合作、業(yè)務合作、效果合作。藥聯(lián)體和醫(yī)聯(lián)體的結合，恰恰能夠興利除弊，做到這一點。
醫(yī)院首先切割門診藥房功能，藥品零售企業(yè)以平等的合作伙伴身份進入醫(yī)院，以合同的方式而非行政安排的方式確定各自的分工。如此接收醫(yī)院的藥房功能，可望避免出現(xiàn)藥房托管那樣的假醫(yī)藥分開措施，真正實現(xiàn)機制分開基礎上的醫(yī)藥分開。
如果實踐成功，還可進一步探索急診用藥和住院用藥的供給體制改革，以完成全面意義上的醫(yī)藥分開。
第三，試行人工智能在醫(yī)療方面的應用。
科學界、企業(yè)界已經(jīng)有人提出人工智能對部分醫(yī)療技能的替代。人工智能替代醫(yī)生，是一個正確的方向，也是一個遙遠的目標，但并不是不可以探索的領域。現(xiàn)在各種檢查儀器、各種進入人體自動運作的微型機器人，就是有益且成功的初步探索。
從先簡后繁、先易后難的科學發(fā)展規(guī)律看，人工智能在醫(yī)療方面的應用探索，應當首先在首診、初級、全科這樣的領域。
這些基礎領域，對人類高超的大腦、醫(yī)生精準的技能，相對依賴較少。現(xiàn)在首診的醫(yī)療實踐，大多也依靠機器對病人基本情況的檢查，醫(yī)生根據(jù)機器檢查的數(shù)據(jù)，做出初步診斷，提出初步治療方案。而對機器檢查數(shù)據(jù)的基本判斷，人工智能并不會比人的大腦愚笨。
人工智能戰(zhàn)勝人腦的功績，首先就是在計算機、棋類這樣的以邏輯思維為主的領域取得。現(xiàn)在患者進醫(yī)院初診，醫(yī)生首先開一批檢查單，固然有人質疑這有過度檢查的嫌疑，但也不能排除醫(yī)生認為初診時，機器的全面檢查比個人的望聞問切更為可靠，不能排除追求確診、避免誤診的心理因素。
所以，在大部分不是急性發(fā)作的病人首診時，“機器醫(yī)生”依據(jù)初級檢查結果在全科范圍內做出診斷，應當是人工智能開始進入醫(yī)療領域，替代醫(yī)生部分技能的最合適領域。這具有方便、經(jīng)濟、快捷、可靠的效果。
零售藥店天然就有藥學服務和指導、配合病人自治的傳統(tǒng)。在藥聯(lián)體和醫(yī)聯(lián)體結合后的零售藥店，一定可以在醫(yī)院、醫(yī)聯(lián)體和人工智能開發(fā)機構的人工醫(yī)療智能開發(fā)中，尤其在人工醫(yī)療智能的推廣運用中做出獨有的貢獻。（來源：醫(yī)藥網(wǎng)）
