近日，E藥經理人從業(yè)界獲悉，4+7試點城市之一的大連市，日前已經率先公布了《大連市貫徹落實國家組織藥品集中采購和使用工作方案》（征求意見稿）。
值得注意的是，這份文件就“國家組織藥品集中采購試點工作”中的中選藥品在招標采購、醫(yī)院準入、醫(yī)保支付、銷售回款、臨床使用等多方面的關鍵問題，進行了進一步細化的闡述以及工作安排。
2018年年尾，“4+7城市藥品集中采購”可以說在整個醫(yī)藥行業(yè)中掀起了翻天巨浪。尤其是在具體的招標采購細則都還尚未出臺的背景下，僅僅是是中標品種以及中標價格的公布，就已經在行業(yè)中產生了一系列連鎖反應：各地不同的配套政策也陸續(xù)出動，直接導致大量企業(yè)在全國多地紛紛下調產品價格，甚至大量品種在市場中被踢出局。
而如今，大連作為試點城市之一，盡管公布的只是一份征求意見稿，但已經在很大程度上明確了4+7試點城市在接下來的具體操作方法，因此也頗具參考意義。而這些細則的公布，無疑也將使得“4+7城市藥品集中采購”所產生的連鎖反應繼續(xù)傳遞至2019年，并繼續(xù)放大影響。
從整體來看，大連此次公布的文件，主要涉及幾個關鍵環(huán)節(jié)：采購、使用、支付。因此我們也將從這三方面來看一下，未來4+7帶量采購，究竟要怎么做？
1.采購：中標品種不受“藥占比”影響
通讀文件后能夠明顯感受到的一點，是為了保證中選品種能夠順利進入醫(yī)院并且得到使用，大連已經考慮到了非常詳細的地方，包括規(guī)定中選品種可以不受藥占比影響。
《工作方案》中有明確表示，要暢通醫(yī)院采購渠道，確保中選藥品進入醫(yī)院并得到優(yōu)先使用，“不得以費用總額、“藥占比”、醫(yī)院基本用藥品種數量、藥事委員會評審以及藥品經營企業(yè)開戶為由，影響中選藥品的供應與合理使用?！?br/>
值得注意的是，以上幾個因素基本上已經涵蓋了醫(yī)療機構在決定用藥與否時的關鍵情形，尤其是規(guī)定其不受“藥占比”影響。此前，藥占比是攔在醫(yī)院頭頂的一把刀，目的就是嚴格控制藥品使用，具體來說，也只有國家藥價談判涉及到的一些品種，以及個別抗癌藥品種可以不納入“藥占比”考核。而此次雖然大連市并未明確規(guī)定帶量采購中標品種可以不納入藥占比，但規(guī)定醫(yī)院不得以藥占比為由干預中選藥品的使用，顯然是將“帶量采購”放在了一個更高的位置之上，也表明了在接下來具體實施過程中，對于帶量采購貫徹落實的一個積極態(tài)度。
而藥品經營企業(yè)開戶則是在實際工作中可能會面臨到的一種情況。由于此次中標的品種此前不一定在大連市的相關醫(yī)療機構甚至遼寧省內有過開戶情況，因此在采購手續(xù)的履行上可能會面臨一些問題。那么此次大連市的文件規(guī)定，實際上也表明了一個態(tài)度，即帶量采購產品的準入以及使用，不能受具體的行政程序所影響。
此外，《工作方案》也特別強調了，“全市所有公立醫(yī)療機構，為中選藥品的采購主體。”其在文件中約定，公立醫(yī)療機構要與生產企業(yè)，或生產企業(yè)制定的藥品經營企業(yè)，簽訂帶量購銷合同，并確保1年內完成合同用量。并且在集中采購結果執(zhí)行周期中，公立醫(yī)療機構須優(yōu)先采購、使用集中采購中選品種，并確保完成約定采購量。
而為了保證采購的如期正常進行，《工作方案》也設立了監(jiān)督管理機制，省藥品集中采購平臺將作為監(jiān)管主體，對區(qū)域范圍內公立醫(yī)療機構藥品采購情況進行監(jiān)測。
2.使用：直接與醫(yī)院考核掛鉤，問責至人
在保證中標藥品順利進入醫(yī)院之后，緊接著就是使用環(huán)節(jié)。大連所公布的《工作方案》特點在于，其將中選藥品在醫(yī)院終端的使用，直接納入公立醫(yī)院考核指標。
具體來看，這些考核指標實際上都與公立醫(yī)院自身的運營息息相關。例如醫(yī)?？傤~指標。
按照《工作方案》，中標藥品的采購與使用將實行醫(yī)保協(xié)議管理。也就是說，醫(yī)療機構完成帶量采購藥品用量的藥企，是納入醫(yī)保協(xié)議管理內容之中的，即作為定點醫(yī)療機構日常考核的管理內容。如果有醫(yī)療機構未按要求完成采購、使用量，醫(yī)保部門要視情況扣減相應醫(yī)保結算額度。因此中標藥品使用量是否達標，將于醫(yī)院的切實利益直接關聯(lián)。
更關鍵的是，這種考核還將具體到開具處方的醫(yī)生。《工作方案》規(guī)定，對中選藥品處方量下降明顯的醫(yī)生，由市人社部負責，要開展醫(yī)保專項約談。對不按規(guī)定使用藥品的醫(yī)務人員，按照《處方管理辦法》和《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》相應條款嚴肅處理。
這還僅是其中的一個指標。除醫(yī)?？傤~指標之外，中選藥品在醫(yī)院終端的使用情況還將直接影響醫(yī)療機構等級評審、醫(yī)保定點資格、國家及地方重點?？圃u定和復核。同時，這也會將成為醫(yī)療機構負責人目標考核的內容之一。
與采購環(huán)節(jié)同樣，使用環(huán)節(jié)也有相應的監(jiān)管措施。由醫(yī)療保險信息系統(tǒng)負責對醫(yī)療機構中選藥品使用的情況進行監(jiān)測，尤其是對使用率、使用量情況進行過程管控，對于使用量低的給予警告和核查。
3.支付：探索醫(yī)?；鹬苯痈犊?br/>
從整個采購、使用環(huán)節(jié)來看，確保醫(yī)療機構能夠在規(guī)定時間內回款，將會是重要的一個環(huán)節(jié)。目前《工作方案》的要求，是公立醫(yī)療機構作為藥款結算第一責任人，要保證從藥品入庫30天內及時回款，以減輕藥企交易成本。
事實上，之前有很多文件也都對醫(yī)療機構回款問題進行過規(guī)范，但往往不了了之。歸根結底，一是醫(yī)療機構相對于企業(yè)來說處于強勢地位，二來部分醫(yī)療機構往往確實也處于資金緊張狀態(tài)，從而無法按時還款。
而如今的要求，則從兩方面來解決此問題。第一，是通過行政命令要求醫(yī)療機構保證還款；第二，是在具體途徑上給了解決辦法以及支持，即實施醫(yī)?；痤A撥制度，由醫(yī)?；鸢炊c醫(yī)療機構約定采購金額的50%預付周轉金，醫(yī)療機構拿這部分錢，先確?；乜睢?br/>
此外，這已經不再是一個單憑醫(yī)療機構自覺的問題了，而是有相應的監(jiān)管措施?！豆ぷ鞣桨浮芬?guī)定，要督促醫(yī)療機構按照合同規(guī)定與企業(yè)及時結算，嚴查不按時結算藥款問題，對不按要求及時回款的醫(yī)療機構及負責人要采取約談、通報等處罰措施。
更重要的是，大連此次也提出要積極探索醫(yī)?；鹬苯酉蚱髽I(yè)預付藥款的運行新模式。如果這種模式能夠施行，那么公立醫(yī)療機構就不再是藥款結算的第一責任人，相應的一些回款難問題或許也能針對性的得到解決。
此外，就是明確支付標準的問題?！豆ぷ鞣桨浮芬?，要以試點中選價格作為試點品種的醫(yī)保支付標準，原則上對于同一通用名下的參比制劑、通過一致性評價的仿制藥，醫(yī)?；鸢唇y(tǒng)一的支付標準進行階段，并在試點市全部醫(yī)療機構執(zhí)行。
注意，醫(yī)保支付標準的影響，已經不單單局限于試點范圍內的公立醫(yī)療機構，而是全部醫(yī)療機構都需遵行。
在明確支付標準的前提下，大連此次也確定了“結余留用、合理超支分擔”機制，從而確保公立醫(yī)療機構使用集中采購中選的價格適宜的藥品，降低公立醫(yī)療機構運行成本。
《工作方案》約定，結余部分可以由醫(yī)療機構留用，并且可以按照“兩個允許”（允許醫(yī)療機構突破現行事業(yè)單位工資調控水平，允許醫(yī)療服務收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵）的要求，統(tǒng)籌用于人員薪酬支出。可想而知，醫(yī)務人員的積極性，無疑將大大提升。
實行了八年的“政府主導、以?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）為單位的網上藥品集中采購”，隨著改革不斷推進，出現了“掛網采購”、二次議價、GPO等多種形式。隨著藥品采購劃歸醫(yī)保局，以及“4+7”政策的出臺，我國藥品集中采購以及藥品定價機制進入了全新階段?！?+7”帶量采購后，涉及的11個城市公立醫(yī)院市場用藥結構會發(fā)生什么樣的變化？“4+7”帶量采購對其他城市藥品價格將產生什么影響？下一次類似的“4+7”帶量采購將發(fā)生在什么時候？第一批的第二次采購將如何預判？“4+7”之后的黑馬企業(yè)是誰？對此，2019年1月19日，在北京即將舉行“2019中國醫(yī)藥產業(yè)新年展望會”，屆時將邀請智庫專家問題給出答案。（來源：E藥經理人）
