國家醫(yī)療保障局關(guān)于做好2019年醫(yī)療保障
基金監(jiān)管工作的通知
醫(yī)保發(fā)〔2019〕14號
各省、自治區(qū)、直轄市、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療保障局：
為貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院決策部署，加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管，堅(jiān)決打擊欺詐騙保行為，切實(shí)保障基金安全，現(xiàn)就做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作通知如下：
一、加大打擊力度，鞏固高壓態(tài)勢
（一）監(jiān)督檢查全覆蓋。完善工作機(jī)制，鞏固基金監(jiān)管高壓態(tài)勢。各統(tǒng)籌地區(qū)要整合各方資源，集中專門力量，創(chuàng)新工作方式，逐一排查轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違約違規(guī)違法行為，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場檢查全覆蓋。要綜合運(yùn)用智能監(jiān)控、突擊檢查、專家審查等方式，將醫(yī)療保障基金支付全部納入事后審查范圍，并加快向事中攔截和事前提醒延伸。省級醫(yī)保部門要加強(qiáng)整體謀劃、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和督促檢查，及時(shí)對統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行抽查，抽查比例不低于10%。
（二）開展專項(xiàng)治理。在全面檢查的基礎(chǔ)上，2019年開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理。各省份要在2018年打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)工作基礎(chǔ)上，結(jié)合地方實(shí)際，針對薄弱環(huán)節(jié)，確定1-2個(gè)專項(xiàng)治理重點(diǎn)，集中力量予以嚴(yán)厲打擊。3月底前，研究制訂全省統(tǒng)一的專項(xiàng)治理工作方案，并報(bào)國家醫(yī)療保障局備案；4—8月，各統(tǒng)籌地區(qū)開展專項(xiàng)治理自查工作；9—10月，省級醫(yī)保部門開展抽查復(fù)查，并于11月底前向國家醫(yī)療保障局報(bào)送專項(xiàng)治理工作總結(jié)。
（三）開展飛行檢查。國家醫(yī)療保障局將建立飛行檢查工作機(jī)制，逐步完善飛行檢查工作流程和操作規(guī)范，不定期通過飛行檢查督促指導(dǎo)地方工作。各省級醫(yī)保部門接到飛行檢查通知后，要嚴(yán)肅工作紀(jì)律，積極主動(dòng)配合檢查，并按要求完成飛行檢查后續(xù)查處工作。
（四）突出打擊重點(diǎn)。針對不同監(jiān)管對象多發(fā)、高發(fā)的違規(guī)行為特點(diǎn)，聚焦重點(diǎn)，分類打擊，對應(yīng)施策。針對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要進(jìn)一步按照其服務(wù)特點(diǎn)確定監(jiān)管重點(diǎn)，二級及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)查處分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、套用項(xiàng)目收費(fèi)、不合理診療及其他違法違規(guī)行為；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)查處掛床住院、串換藥品、耗材和診療項(xiàng)目等行為；社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)查處誘導(dǎo)參保人員住院，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書票據(jù)、掛床住院、盜刷社?？ǖ刃袨?。針對定點(diǎn)零售藥店，重點(diǎn)查處聚斂盜刷社?？ā⒄T導(dǎo)參保人員購買化妝品、生活用品等行為。針對參保人員，重點(diǎn)查處偽造虛假票據(jù)報(bào)銷、冒名就醫(yī)、使用社?？ㄌ赚F(xiàn)或套取藥品、耗材倒買倒賣等行為。針對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（包括承辦基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)的商保機(jī)構(gòu)），要加強(qiáng)監(jiān)督檢查，重點(diǎn)查處內(nèi)審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費(fèi)用以及內(nèi)部人員“監(jiān)守自盜”、“內(nèi)外勾結(jié)”等行為。
二、完善舉報(bào)制度，規(guī)范線索查辦
（一）落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)措施。各地要按照《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕22號）要求，會(huì)同相關(guān)部門，制訂出臺舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)具體實(shí)施細(xì)則。明確實(shí)施獎(jiǎng)勵(lì)的具體標(biāo)準(zhǔn)，申領(lǐng)、審批、發(fā)放流程等有關(guān)內(nèi)容，確保群眾易理解、易操作、易兌現(xiàn)。依法保護(hù)舉報(bào)人合法權(quán)益，不得泄露舉報(bào)人相關(guān)信息。
（二）規(guī)范舉報(bào)處理流程。要制定具體辦法，規(guī)范舉報(bào)線索受理、交辦、查處、反饋等工作流程和工作機(jī)制，明確受理和查處標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)向舉報(bào)人反饋線索受理及查處情況，不斷提高舉報(bào)人對舉報(bào)處理的滿意度。各級醫(yī)保部門經(jīng)研判后要對有價(jià)值線索逐一建立臺賬，認(rèn)真核查，甄別真?zhèn)?，限時(shí)辦結(jié)，按要求報(bào)告。省級醫(yī)療保障部門是國家醫(yī)療保障局交辦線索查處工作的第一責(zé)任人，要認(rèn)真組織開展交辦線索的查處工作，確保件件有結(jié)果。要加強(qiáng)對統(tǒng)籌地區(qū)查辦線索的督促指導(dǎo)，壓實(shí)查處責(zé)任，加大抽查復(fù)查力度。
三、推進(jìn)智能監(jiān)控，提升監(jiān)管實(shí)效
（一）全面開展智能監(jiān)控工作。各省級醫(yī)保部門要全面梳理轄區(qū)內(nèi)智能監(jiān)控信息系統(tǒng)建設(shè)情況，加強(qiáng)督促指導(dǎo)，依據(jù)全國統(tǒng)一的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、業(yè)務(wù)規(guī)范和國家醫(yī)療保障信息平臺建設(shè)需求，構(gòu)建本地區(qū)醫(yī)療保障智能監(jiān)控信息系統(tǒng)，力爭2019年底前部分信息化建設(shè)試點(diǎn)地區(qū)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障智能監(jiān)控系統(tǒng)上線試運(yùn)行。
（二）提升智能監(jiān)控質(zhì)量和效率。不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，根據(jù)欺詐騙保行為特點(diǎn)變化，完善監(jiān)控規(guī)則、細(xì)化監(jiān)控指標(biāo)和智能監(jiān)控知識庫，促進(jìn)智能監(jiān)控提質(zhì)增效。積極推廣互聯(lián)網(wǎng)+視頻監(jiān)控，穩(wěn)步推進(jìn)在部分醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主要入口、收費(fèi)結(jié)算窗口等重點(diǎn)區(qū)域安裝視頻探頭，實(shí)現(xiàn)診療數(shù)據(jù)和服務(wù)影像的實(shí)時(shí)對比、同步在線監(jiān)控，更好收集和鎖定違法違規(guī)證據(jù)，提升監(jiān)管效能。探索推進(jìn)人臉識別等新技術(shù)手段，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管關(guān)口前移。
（三）開展智能監(jiān)控示范點(diǎn)建設(shè)。2019年，國家醫(yī)療保障局將開展智能監(jiān)控示范點(diǎn)建設(shè)工作，選擇若干積極性高、信息化基礎(chǔ)較好的地區(qū)開展智能監(jiān)控示范點(diǎn)建設(shè)，并對示范點(diǎn)給予相應(yīng)支持。各地也要以此為抓手，充分發(fā)揮示范點(diǎn)示范帶動(dòng)效應(yīng)，推動(dòng)全國智能監(jiān)控工作取得新突破。
（四）確保信息安全。智能監(jiān)控涉及數(shù)據(jù)挖掘、歸集和使用，涉及與信息技術(shù)機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等第三方單位合作，合作過程中要依法依規(guī)簽訂保密協(xié)議，明確保密責(zé)任，加強(qiáng)權(quán)限管理。各統(tǒng)籌地區(qū)要全面開展信息安全體檢，堵塞數(shù)據(jù)風(fēng)險(xiǎn)漏洞，切實(shí)保障參保人員信息安全。
四、完善監(jiān)管體系，提高行政監(jiān)管能力
（一）推動(dòng)行政監(jiān)管體系建設(shè)。各地要結(jié)合機(jī)構(gòu)改革，建立健全行政執(zhí)法監(jiān)管體系。要做好事權(quán)職責(zé)劃分，明確省、市、縣各級行政監(jiān)管職權(quán)范圍。要理順行政監(jiān)管與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的關(guān)系，促進(jìn)行政監(jiān)管和經(jīng)辦管理相對獨(dú)立又相互補(bǔ)充，形成合力。要充實(shí)行政監(jiān)管隊(duì)伍，保障必要的行政執(zhí)法力量和執(zhí)法手段。規(guī)范醫(yī)療保障執(zhí)法辦案程序，健全醫(yī)療保障行政執(zhí)法信息公示、全過程記錄、法制審核規(guī)則、集體審議規(guī)則等工作制度，提高違法案件查辦實(shí)效。
（二）開展監(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)。積極引入信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等第三方力量，參與基金監(jiān)管工作。2019年，國家醫(yī)療保障局將選擇若干積極性高、有一定工作基礎(chǔ)的地區(qū)開展監(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)。
（三）全面開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)。統(tǒng)籌制定基金監(jiān)管培訓(xùn)計(jì)劃，2019年對基金監(jiān)管隊(duì)伍開展一次輪訓(xùn)，重點(diǎn)培訓(xùn)基金監(jiān)管法律法規(guī)、違法違規(guī)典型案例、查處方式方法等，以案說法，以案教學(xué)，快速提高監(jiān)管隊(duì)伍業(yè)務(wù)能力。國家醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)省級監(jiān)管隊(duì)伍培訓(xùn)，省級醫(yī)保部門負(fù)責(zé)本省監(jiān)管干部培訓(xùn)。
五、規(guī)范經(jīng)辦稽核，強(qiáng)化協(xié)議管理
（一）規(guī)范協(xié)議內(nèi)容。嚴(yán)格落實(shí)《關(guān)于當(dāng)前加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理確保基金安全有關(guān)工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕21號）文件要求，細(xì)化協(xié)議內(nèi)容，明確違約行為及對應(yīng)處理措施。各地要針對不同類型、不同性質(zhì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，細(xì)化服務(wù)協(xié)議條款，增強(qiáng)協(xié)議管理的針對性和有效性。
（二）加強(qiáng)協(xié)議管理。采取現(xiàn)場檢查與非現(xiàn)場檢查、人工檢查與智能監(jiān)控、事先告知與突擊檢查相結(jié)合的檢查方式，全方位開展對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議情況的檢查稽核。嚴(yán)格費(fèi)用審核，規(guī)范初審、復(fù)審兩級審核機(jī)制，通過智能監(jiān)控等手段，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用100%初審。采取隨機(jī)、重點(diǎn)抽查等方式復(fù)審，住院費(fèi)用抽查復(fù)審比例不低于5%。
（三）完善內(nèi)控機(jī)制。加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控制度建設(shè)，規(guī)范基金會(huì)計(jì)制度和財(cái)務(wù)制度，堅(jiān)決堵塞風(fēng)險(xiǎn)漏洞。各省級醫(yī)保部門要制定檢查方案，對轄區(qū)內(nèi)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)全面開展內(nèi)控檢查，重點(diǎn)檢查經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理是否規(guī)范、各項(xiàng)制度是否健全、崗位職責(zé)是否交叉，對違約定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)是否按協(xié)議處理到位。
六、推進(jìn)綜合監(jiān)管，促進(jìn)部門聯(lián)動(dòng)
（一）建立工作機(jī)制。各地要加強(qiáng)協(xié)調(diào)溝通，積極爭取衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管、審計(jì)、財(cái)政、紀(jì)檢監(jiān)察等部門支持，建立健全綜合監(jiān)管協(xié)調(diào)機(jī)制，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管的協(xié)調(diào)指導(dǎo)和重大案件查處等工作。
（二）形成監(jiān)管合力。加強(qiáng)信息交流，建立“一案多查”、“一案多處”制度。對疑似違規(guī)違法案件，要積極商請公安、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管和紀(jì)檢監(jiān)察等部門參與查處；對查實(shí)的違規(guī)違法線索，要及時(shí)通報(bào)轄區(qū)內(nèi)相關(guān)部門，按規(guī)定吊銷執(zhí)業(yè)資格或追究黨紀(jì)政紀(jì)責(zé)任。涉嫌犯罪的，及時(shí)移送司法機(jī)關(guān)。
七、推進(jìn)誠信體系建設(shè)，促進(jìn)行業(yè)自律
（一）開展基金監(jiān)管誠信體系建設(shè)試點(diǎn)。選擇不同類型地區(qū)開展醫(yī)療保障基金監(jiān)管誠信體系建設(shè)試點(diǎn)。重點(diǎn)探索誠信體系建設(shè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和指標(biāo)體系，相關(guān)信息采集、評分和運(yùn)用等內(nèi)容。通過試點(diǎn)，探索醫(yī)保監(jiān)管誠信體系建設(shè)路徑，為推廣普及奠定基礎(chǔ)。
（二）探索建立醫(yī)保“黑名單”制度。結(jié)合誠信體系建設(shè)試點(diǎn)，探索建立嚴(yán)重違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師和參保人員“黑名單”制度。探索完善“黑名單”向社會(huì)公開的方式方法。積極推動(dòng)將醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保行為納入國家信用管理體系，建立失信懲戒制度，發(fā)揮聯(lián)合懲戒威懾力。
（三）推進(jìn)行業(yè)自律。鼓勵(lì)并促進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店、醫(yī)師等行業(yè)協(xié)會(huì)開展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)，制定自律公約，促進(jìn)行業(yè)自我規(guī)范和自我約束，參與誠信體系建設(shè)，提升行業(yè)誠信水平。
八、加強(qiáng)法制建設(shè)，完善制度機(jī)制
（一）加快基金監(jiān)管法制建設(shè)。堅(jiān)持科學(xué)立法，推進(jìn)依法行政。系統(tǒng)梳理醫(yī)療保障基金監(jiān)管相關(guān)法律法規(guī)，加快推動(dòng)基金監(jiān)管法制建設(shè)，將已經(jīng)成熟有效可行的基金監(jiān)管措施通過立法程序上升為相應(yīng)法律法規(guī)。
（二）統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)保相關(guān)改革。推進(jìn)待遇清單管理改革、醫(yī)保支付制度改革、個(gè)人賬戶改革等重大改革，優(yōu)化基金監(jiān)管制度環(huán)境，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動(dòng)規(guī)范醫(yī)療保障服務(wù)行為，防范參保人員套取個(gè)人賬戶資金。
九、加大宣傳力度，強(qiáng)化輿論引導(dǎo)
（一）開展打擊欺詐騙保集中宣傳月活動(dòng)。2019年4月為全國打擊欺詐騙保集中宣傳月。各地要采取多種措施，集中宣傳解讀醫(yī)療保障基金監(jiān)管法律法規(guī)與政策規(guī)定，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員法制意識，自覺維護(hù)醫(yī)療保障基金安全。統(tǒng)一印制并廣泛張貼打擊欺詐騙保宣傳海報(bào)，發(fā)放宣傳折頁，播放統(tǒng)一制作的動(dòng)漫宣傳片等，運(yùn)用群眾喜聞樂見的宣傳形式，加強(qiáng)輿論引導(dǎo)和正面宣傳。
（二）建立案情報(bào)告制度。各地對已查處的涉案金額50萬元以上，或移交公安機(jī)關(guān)，或可能引起輿論關(guān)注的重大案件，須于案件辦結(jié)或移交公安機(jī)關(guān)后一周內(nèi)，將有關(guān)情況報(bào)國家醫(yī)療保障局，報(bào)告需包括發(fā)現(xiàn)過程，違約違規(guī)違法事實(shí)，處理結(jié)果及處理依據(jù)等。
（三）曝光典型案件。各地要積極主動(dòng)曝光已查實(shí)的典型欺詐騙保案件，形成震懾作用。通過新聞發(fā)布會(huì)、媒體通氣會(huì)等形式，發(fā)布打擊欺詐騙保成果及典型案件。主動(dòng)邀請新聞媒體參與飛行檢查、明查暗訪等活動(dòng)，引導(dǎo)媒體形成良性互動(dòng)。
十、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，健全激勵(lì)問責(zé)機(jī)制
各地要充分認(rèn)識基金監(jiān)管工作的重要性、緊迫性和艱巨性，將維護(hù)基金安全作為當(dāng)前醫(yī)療保障工作的首要任務(wù)，嚴(yán)明政治紀(jì)律，強(qiáng)化責(zé)任擔(dān)當(dāng)，創(chuàng)造性開展工作，確保2019年各項(xiàng)任務(wù)圓滿完成。各地要實(shí)行基金監(jiān)管“一把手”負(fù)責(zé)制。主要負(fù)責(zé)同志要親自抓，加強(qiáng)部署調(diào)度，協(xié)調(diào)解決基金監(jiān)管中的重點(diǎn)、難點(diǎn)問題，確保監(jiān)管工作順利開展。要建立激勵(lì)問責(zé)機(jī)制，對各項(xiàng)任務(wù)完成好的部門和個(gè)人給予表揚(yáng)；對工作落實(shí)不力的要給予通報(bào)批評；對涉嫌失職瀆職的，依法依規(guī)嚴(yán)肅追責(zé)。
國家醫(yī)療保障局
2019年2月20日
