2012年，藥品招標(biāo)采購(gòu)的話題持續(xù)熱議，有五個(gè)方面值得關(guān)注：
一是現(xiàn)行招標(biāo)制度只招標(biāo)，不采購(gòu);二是企業(yè)公關(guān)成本的增加;三是中標(biāo)后采購(gòu)的藥品質(zhì)量;四是藥品流通秩序，原有機(jī)制導(dǎo)致醫(yī)藥利益關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜，招標(biāo)和促銷環(huán)節(jié)的商業(yè)賄賂依然無(wú)法杜絕;五是“以藥補(bǔ)醫(yī)”扭曲了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的價(jià)值取向。筆者以為，此五點(diǎn)明確指出了當(dāng)前藥品招標(biāo)的結(jié)癥，也指出了今后完善的方向。
2012年10月召開(kāi)的全國(guó)藥品集中采購(gòu)工作會(huì)議指出，未來(lái)推動(dòng)藥品集中采購(gòu)工作重點(diǎn)三個(gè)轉(zhuǎn)變__從注重平臺(tái)建設(shè)向深化機(jī)制創(chuàng)新轉(zhuǎn)變;從注重降低藥品價(jià)格向注重藥品質(zhì)量?jī)r(jià)格綜合效果轉(zhuǎn)變;從注重藥品招標(biāo)向注重采購(gòu)合同履行和藥品使用轉(zhuǎn)變。
可以預(yù)判，未來(lái)“規(guī)范基本藥物采購(gòu)機(jī)制，堅(jiān)持招采合一、量?jī)r(jià)掛鉤、雙信封制、集中支付、全程監(jiān)控等政策;完善基本藥物質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系;對(duì)基本藥物中的獨(dú)家品種、經(jīng)多次集中采購(gòu)價(jià)格基本穩(wěn)定且市場(chǎng)供應(yīng)充足的基本藥物試行國(guó)家統(tǒng)一定價(jià);探索建立短缺藥品監(jiān)測(cè)機(jī)制，對(duì)用量小、臨床必需的緊缺品種采取招標(biāo)定點(diǎn)生產(chǎn)等方式確保供應(yīng);建立省級(jí)基本藥物集中采購(gòu)使用管理信息系統(tǒng)，落實(shí)集中付款和供應(yīng)配送政策，提高及時(shí)配送率”等，依然是我國(guó)藥品集中采購(gòu)的重要內(nèi)容。
綜合分析近兩年各地的基本藥物招標(biāo)、2012年已經(jīng)進(jìn)行或正在進(jìn)行的非基本藥物招標(biāo)(新疆、甘肅、青海、海南、總后、安徽等)，以及目前各省正在進(jìn)行的招標(biāo)方案討論，筆者將“十二五”期間我國(guó)藥品招標(biāo)的趨勢(shì)和特點(diǎn)總結(jié)如下。
新年十大預(yù)判
1.“雙信封”應(yīng)用范圍再擴(kuò)大
國(guó)家要求基本藥物采用“雙信封”招標(biāo)，經(jīng)過(guò)1年多的各地實(shí)踐，雖然發(fā)現(xiàn)此方式依然不完善，但其優(yōu)點(diǎn)逐漸被行業(yè)認(rèn)可。
隨著青海在非基藥的招標(biāo)中成功運(yùn)用此方法，以及浙江、湖南、廣西的高值醫(yī)用耗材采用此方法，“十八大”后安徽縣級(jí)醫(yī)院藥品集中采購(gòu)?fù)瑯硬捎么朔ǎ€有浙江、北京等地的討論稿中也采用此法，可以預(yù)判，未來(lái)“雙信封”的應(yīng)用范圍將進(jìn)一步擴(kuò)大。
2.降價(jià)仍是主題
藥價(jià)虛高現(xiàn)象依然普遍，降價(jià)依然是未來(lái)藥品集中采購(gòu)的主題。
近年來(lái)政府出臺(tái)多項(xiàng)價(jià)格管控政策，如醫(yī)保品種的分批降價(jià)、成本價(jià)調(diào)查、管制藥品最高零售價(jià)、管制流通環(huán)節(jié)的加價(jià)率、管制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的購(gòu)銷加價(jià)率、實(shí)施差別加價(jià)、實(shí)施零加價(jià)、三控管價(jià)格、藥品招標(biāo)采購(gòu)以省為單位、招標(biāo)限價(jià)、禁止“二次議價(jià)”、量?jī)r(jià)掛鉤、單一貨源承諾、禁止折扣、管制單處方開(kāi)藥量和均次費(fèi)用、管制藥占比、嚴(yán)打回扣等商業(yè)賄賂、收支兩條線、兩票制等，結(jié)果都差強(qiáng)人意。解決“看病貴、看病難”問(wèn)題，依然是醫(yī)改重點(diǎn)，物價(jià)部門依然會(huì)繼續(xù)通過(guò)降低藥價(jià)來(lái)實(shí)現(xiàn)此目標(biāo)，招標(biāo)也會(huì)以此為重點(diǎn)，藥價(jià)水平將繼續(xù)走低，但降速或?qū)⒎啪彙?br/> 3.限價(jià)或?qū)②厙?yán)
過(guò)去招標(biāo)的限價(jià)主要參考本省近1～2年的中標(biāo)價(jià)格、零售價(jià)格等作為限價(jià)依據(jù)，后逐漸過(guò)渡到參照周邊數(shù)省。從近兩年情況看，參考省份的數(shù)量越來(lái)越多，甚至延伸到參照全國(guó)中標(biāo)價(jià)格。
如北京、總后、江蘇、廣西、甘肅、貴州、四川、浙江等省市和地區(qū)，還提出了在采購(gòu)周期內(nèi)如果其他省中標(biāo)價(jià)低于本省，采購(gòu)人有權(quán)動(dòng)態(tài)調(diào)整藥品集中采購(gòu)中標(biāo)(成交)價(jià)格的新要求。
4.按劑型招標(biāo)成主流，合并劑型組為趨勢(shì)
分析之前的劑型分組和目前的劑型分組，發(fā)現(xiàn)有進(jìn)一步合并的趨勢(shì)。
如福建八標(biāo)規(guī)定的“口服常釋劑型組”包括普通片(含素片)、腸溶片(含腸溶薄膜包衣)、包衣片、薄膜衣片、糖衣片、浸膏片、分散片、劃痕片、口服泡騰片、口崩片(對(duì)特殊人群的用藥單獨(dú)劃分競(jìng)價(jià)組)、含片舌下片、咀嚼片、異形片;硬膠囊、軟膠囊(膠丸)、腸溶膠囊等分為一組。這一組劑型，在河南之前的招標(biāo)中被分為16組，廣東之前的陽(yáng)光采購(gòu)中被分為9組，總后的招標(biāo)中被分為5組。
5.基藥與非基藥招標(biāo)進(jìn)一步聯(lián)動(dòng)
基藥在縣級(jí)縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定使用金額和比例的范圍，將隨著醫(yī)改推進(jìn)將越來(lái)越多。2011年作為醫(yī)改試點(diǎn)橋頭堡的安徽省出臺(tái)了衛(wèi)藥秘[2011]806號(hào)文規(guī)定：三級(jí)綜合醫(yī)院、中醫(yī)院配備基本藥物品種數(shù)不低于基本藥物品種總數(shù)的90%，基本藥物銷售額占全部藥品總銷售額的比例不低于15%;二級(jí)綜合醫(yī)院、中醫(yī)院配備基本藥物品種數(shù)不低于基本藥物品種總數(shù)的95%，基本藥物銷售額占全部藥品總銷售額的比例不低于30%。從規(guī)定看，實(shí)施力度較大。
目前全國(guó)已有9個(gè)省市明確規(guī)定，包括江西、吉林、河南、四川、青海、山東、河南、貴州、安徽等九省，隨著基藥全終端時(shí)代的到來(lái)，基本藥物和非基本藥物的招標(biāo)未來(lái)一定走向一體化。
6.藥價(jià)加成管制或調(diào)整
新醫(yī)改“十二五”和公立醫(yī)院改革的工作重點(diǎn)是總額預(yù)付、按病種、按人頭收費(fèi)制度的改革，此改革的思路是規(guī)定好醫(yī)院的收費(fèi)價(jià)格，醫(yī)院可通過(guò)減少降低診療成本繼而達(dá)到增加利潤(rùn)的目標(biāo)。此思路如果應(yīng)用到藥價(jià)管理上，或?qū)⒏淖兡壳暗乃幤芳映烧?，即只管最高零售價(jià)格。
最近討論的放開(kāi)“二次議價(jià)”、回扣從暗到明，也許是一個(gè)機(jī)制改變的政策信號(hào)。
7.藥品質(zhì)量抽檢和飛行檢查日?；?br/> 質(zhì)量監(jiān)管是藥品質(zhì)量保障的有力手段，加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)管不僅包括生產(chǎn)前、生產(chǎn)中，還包括使用中。未來(lái)國(guó)家將加大力度進(jìn)行質(zhì)量的管理，逐漸將監(jiān)督檢查日?；?、信息化。
目前藥品質(zhì)量監(jiān)管存在的如下問(wèn)題將逐一解決：一是人力配置嚴(yán)重不足;二是派駐質(zhì)量監(jiān)督員、自查自糾機(jī)制待改善;三是監(jiān)督部門的監(jiān)管權(quán)利存在法律界限不明確問(wèn)題;四是監(jiān)督處罰力度有待進(jìn)一步加強(qiáng);五是需繼續(xù)提高監(jiān)管效率;六是管辦不分和地方保護(hù)主義削弱了監(jiān)管的力度;七是監(jiān)管人員的素質(zhì)和執(zhí)法的公正性要繼續(xù)提高;八是企業(yè)的誠(chéng)信體系建設(shè)要繼續(xù)加強(qiáng)。
8.“二次議價(jià)”試點(diǎn)增多
《關(guān)于做好2012年公立醫(yī)院改革工作的通知》明確要求：“發(fā)展改革(物價(jià))等部門根據(jù)改革需要，在定價(jià)、藥品采購(gòu)等方面給予試點(diǎn)地區(qū)一定自主權(quán)?！币馕吨壳跋裆钲凇岸巫h價(jià)”的試點(diǎn)、重慶藥交所議價(jià)的機(jī)制等做法，政府采用的是摸著石頭過(guò)河的思路。筆者以為，“二次議價(jià)”是市場(chǎng)機(jī)制發(fā)揮作用的一個(gè)手段，也是使暗回扣轉(zhuǎn)明的唯一手段，隨著民營(yíng)資本進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的比例越來(lái)越高，預(yù)判未來(lái)此種方式有星星之火燎原之勢(shì)。
9.細(xì)化并科學(xué)評(píng)價(jià)企業(yè)質(zhì)量保障能力
堅(jiān)決反對(duì)以質(zhì)量之名行高價(jià)之實(shí)的行為，端正藥品招標(biāo)中的質(zhì)量導(dǎo)向。
具體而言，技術(shù)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)從注重藥品的質(zhì)量層次劃分轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)企業(yè)質(zhì)量保障能力的評(píng)價(jià)。完善“雙信封”技術(shù)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定。在對(duì)質(zhì)量保障能力的評(píng)價(jià)中，要用可以反映企業(yè)整體質(zhì)量水平的要素，合理確定各個(gè)要素的權(quán)重;采用可量化指標(biāo)，減少主觀評(píng)價(jià)。
可參考的量化指標(biāo)包括：企業(yè)的國(guó)際質(zhì)量認(rèn)證、新GMP認(rèn)證、產(chǎn)品的質(zhì)量類型、生產(chǎn)規(guī)模、銷售金額、行業(yè)排名、品牌、不良記錄情況、社會(huì)責(zé)任、企業(yè)的創(chuàng)新能力、企業(yè)的成長(zhǎng)性、企業(yè)的財(cái)務(wù)狀況等。
10.符合各類新標(biāo)準(zhǔn)的企業(yè)將獲益
堅(jiān)決打擊制售假藥行為，杜絕合格假藥。標(biāo)準(zhǔn)的缺失和滯后、標(biāo)準(zhǔn)的要求過(guò)低等，是“合格假藥”存在的條件。完善和提高國(guó)家和地方藥典標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，可使其失去生存的土壤，新版GMP、GSP將提高行業(yè)的生產(chǎn)和經(jīng)營(yíng)管理水平，抬高門檻。相信未來(lái)招標(biāo)中，通過(guò)新GMP、GSP和國(guó)家藥典新標(biāo)準(zhǔn)的企業(yè)和產(chǎn)品將率先受益。
宏觀航標(biāo)指向
上述政策的方向和趨勢(shì)，需要宏觀醫(yī)藥體系改革的保障，筆者預(yù)測(cè)影響藥品集中采購(gòu)的宏觀政策將有以下變化。
1.市場(chǎng)機(jī)制作用加大
政府是方向的指引者、原則和標(biāo)準(zhǔn)的制定者、監(jiān)督的執(zhí)行者而非主辦者，過(guò)分行政干預(yù)是對(duì)市場(chǎng)規(guī)律的踐踏。市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的法則是優(yōu)勝劣汰，質(zhì)優(yōu)產(chǎn)品不是規(guī)定和招標(biāo)出來(lái)的，而是競(jìng)爭(zhēng)出來(lái)的。
2.讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)有參與改革的意愿與動(dòng)力
藥品的特殊性決定了藥品不論如何招標(biāo)，其使用都是通過(guò)醫(yī)院進(jìn)藥、醫(yī)生開(kāi)藥實(shí)現(xiàn)的。藥品加成管制意在調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)的采購(gòu)和使用導(dǎo)向，改變“以藥補(bǔ)醫(yī)”，而實(shí)際上，在補(bǔ)償機(jī)制不完善、國(guó)家財(cái)力不足等客觀原因下，加成管制只會(huì)降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)改的參與度，在現(xiàn)階段適得其反。
取消藥品加價(jià)率管制，不是取消藥品加成，只管最高價(jià)格也不同于是上世紀(jì)90年代的只定最高零售價(jià)格，關(guān)鍵是要對(duì)最高零售價(jià)格進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。
3.建明折扣機(jī)制
暗回扣是質(zhì)量和價(jià)格的最大隱患，向暗回扣開(kāi)刀，抓住了藥品購(gòu)銷中的要害。暗轉(zhuǎn)明不僅是改革的進(jìn)步，更是改革的智慧，需要配套政策支持。
經(jīng)過(guò)十幾年的招標(biāo)，對(duì)于臨床常用藥品的價(jià)格，國(guó)家和各地已能做到心中有數(shù)，可以此為依據(jù)，制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的最高零售價(jià)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在不高于最高零售價(jià)格的基礎(chǔ)上自主確定銷售價(jià)，實(shí)際采購(gòu)價(jià)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品供應(yīng)商自主談判確定，將回扣一步步由暗轉(zhuǎn)明。
4.健全質(zhì)量監(jiān)督體系
藥品招標(biāo)中出現(xiàn)的質(zhì)量問(wèn)題和假劣藥，不是招投標(biāo)制度之過(guò)，而是監(jiān)管機(jī)制的缺失、處罰機(jī)制的失靈。監(jiān)管的威嚴(yán)就是使企業(yè)尊重質(zhì)量的尊嚴(yán)，嚴(yán)格的法規(guī)和執(zhí)行使之不敢犯。
5.建行業(yè)誠(chéng)信體系
突破道德和社會(huì)責(zé)任底線或者沒(méi)有底線，是企業(yè)和企業(yè)管理者誠(chéng)信和良心的淪喪。如果每一家企業(yè)都能嚴(yán)格自律，都能嚴(yán)格執(zhí)行新GMP、GSP、國(guó)家藥典等標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，都把為人類健康作為企業(yè)責(zé)任，有對(duì)生命和健康損害的畏懼，都從我做起，那么質(zhì)量問(wèn)題就不會(huì)頻繁出現(xiàn)。
6.打擊制售假劣藥
如果一經(jīng)發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)假劣藥，則法律宣告企業(yè)關(guān)門;一有質(zhì)量問(wèn)題造成嚴(yán)重危害，則制度使其傾家蕩產(chǎn)，那么假劣藥和質(zhì)量事故出現(xiàn)的幾率一定會(huì)大大降低。
7.打擊商業(yè)賄賂
商業(yè)賄賂的存在扭曲了生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的價(jià)值觀，使利益成為生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、藥品使用的“指揮棒”，如不嚴(yán)格打擊，將危害行業(yè)健康發(fā)展。
8.消解地方保護(hù)主義
地方保護(hù)主義實(shí)則地緣文化和關(guān)系文化的泛濫，堅(jiān)決不能讓地方保護(hù)主義將成為質(zhì)量問(wèn)題企業(yè)的保護(hù)傘。
規(guī)范基本藥物采購(gòu)機(jī)制;完善基本藥物質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系;對(duì)基本藥物中的獨(dú)家品種、經(jīng)多次集中采購(gòu)價(jià)格基本穩(wěn)定且市場(chǎng)供應(yīng)充足的基本藥物試行國(guó)家統(tǒng)一定價(jià);探索建立短缺藥品監(jiān)測(cè)機(jī)制;建立省級(jí)基本藥物集中采購(gòu)使用管理信息系統(tǒng)等內(nèi)容，依然是2013年藥品集采的重要內(nèi)容.
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