新醫(yī)改實(shí)施以來，仍有屢被曝光的“天價(jià)藥”則持續(xù)質(zhì)疑著國家巨額財(cái)政投入的實(shí)際效果。2010年央視報(bào)道了市場價(jià)為15.5元/盒的蘆筍片在湖南湘雅二醫(yī)院的零售價(jià)為213元/盒，中間利潤高達(dá)1300%，其中給醫(yī)生的回扣為80元/盒。2011年央視報(bào)道了一種名叫克林霉素磷酸酯注射液的藥品出廠價(jià)為0.6元/支，北京公立醫(yī)院的采購價(jià)為11元/支，零售價(jià)為12.65元/支，中間利潤超過2000%，其中給醫(yī)生的回扣為4元/支，而山東一家私人診所的采購價(jià)為僅為0.64元/支，零售價(jià)僅為2元/支。在回扣的直接刺激下，過度用藥、不合理用藥的情況非常嚴(yán)重。據(jù)國家發(fā)改委副主任朱之鑫介紹，我國過度用藥成為普遍現(xiàn)象，僅2009年一年整個(gè)中國輸液用了104億瓶，相當(dāng)于13億人口每個(gè)人輸了8瓶液，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國際上人均2.5-3.3瓶的水平。其實(shí)，大輸液超量使用是因?yàn)榛乜劢痤~極高、危害極大的中藥注射劑和抗生素需要大輸液作為溶媒，這足以證明藥物濫用極其嚴(yán)重。
藥價(jià)虛高、回扣泛濫這一問題久治不愈且愈演愈烈的最主要、最直接的原因在于藥品加價(jià)率管制政策違背了基本的經(jīng)濟(jì)規(guī)律。
目前我國對所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品價(jià)格實(shí)行加價(jià)率管制政策。政府通過集中招標(biāo)確定藥品的中標(biāo)價(jià)，作為采購價(jià)，不得“二次議價(jià)”;同時(shí)以采購價(jià)為基礎(chǔ)，按照規(guī)定的加價(jià)率確定零售價(jià)。目前縣及縣以上的公立醫(yī)院的藥品加價(jià)率為15%，政府辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品加價(jià)率為0。實(shí)際上加價(jià)率管制政策還包括差別加價(jià)政策，這三個(gè)政策性質(zhì)上完全相同，在執(zhí)行過程中的弊端十分突出：
首先，藥品加價(jià)率管制政策讓公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)購進(jìn)藥品價(jià)格越高獲利越多，既有明的，又有暗的，暗的更多。例如，在15%加價(jià)率管制政策下，北京公立醫(yī)院采購11元/支的克林霉素磷酸酯注射液可獲得的藥品加價(jià)額為1.65元/支，如果按照山東私人診所0.64元/支的市場采購價(jià)購進(jìn)，那么所獲的藥品加價(jià)額為0.09元/支，只有原來的1/17，而且醫(yī)生也根本不可能有4元/支的回扣。所以在藥品加價(jià)率管制政策下，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不可能去采購低價(jià)藥。
其次，藥品加價(jià)率管制政策讓公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)對回扣現(xiàn)象視而不見。在藥品加價(jià)率管制政策下，藥價(jià)低了，醫(yī)院的加成收益就少了;藥價(jià)高了，醫(yī)院的加成收益就多了。在藥價(jià)虛高的情況下，大家都認(rèn)為醫(yī)生不拿“回扣”白不拿，所以醫(yī)院對醫(yī)生收受藥品回扣這種嚴(yán)重違法行為視而不見。
第三，藥品加價(jià)率管制政策讓藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)不得不開展“高定價(jià)、大回扣”的畸形競爭。在藥品加價(jià)率管制政策下，政府集中招標(biāo)確定的中標(biāo)價(jià)就是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品采購價(jià)，并規(guī)定不得進(jìn)行“二次議價(jià)”，藥品正常的價(jià)格競爭機(jī)制失靈，誰的回扣多誰的銷量就大，這倒逼藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)建立“高定價(jià)、大回扣”的營銷體系，開展以回扣為主要手段的隱性畸形交易競爭。為了給藥品定個(gè)高價(jià)，藥品生產(chǎn)企業(yè)就不得不成立各種“搞定辦”，花費(fèi)巨大的人力物力進(jìn)行“攻關(guān)”;為了讓高價(jià)中標(biāo)的藥品順利的銷售出去，藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)就不得不建立龐大的醫(yī)藥代表隊(duì)伍，“攻關(guān)”醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)生。藥價(jià)虛高得離奇、離譜就不足為怪了。
有鑒于此，對藥品價(jià)格政策提出如下建議：
(1)由政府參考現(xiàn)有國家最高零售價(jià)、集中招標(biāo)中標(biāo)價(jià)、零售藥店的銷售價(jià)、批發(fā)企業(yè)的批發(fā)價(jià)等信息確定所有藥品的最高零售價(jià)(或者醫(yī)保報(bào)銷價(jià))。
(2)允許公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主確定藥品的購銷價(jià)格，獲取購銷差價(jià)收益，但零售價(jià)不得超過政府確定的最高零售價(jià)。
(3)由政府根據(jù)藥品市場競爭的價(jià)格信息，對藥品的最高零售價(jià)(醫(yī)保報(bào)銷價(jià))進(jìn)行動態(tài)調(diào)整，初期可一年調(diào)整一次，成熟后可改為兩年調(diào)整一次。
(4)嚴(yán)厲打擊醫(yī)生收受藥品回扣的商業(yè)賄賂行為。
(5)積極推進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管辦分開。
實(shí)施上述政策的好處很多：
(1)實(shí)施只管藥品最高零售價(jià)的政策后，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品采購導(dǎo)向?qū)⒒謴?fù)正常，將和零售藥店、私人診所、民營醫(yī)院一樣有降低藥品采購價(jià)的積極性，力爭以底價(jià)購進(jìn)藥品，底價(jià)購進(jìn)就沒有醫(yī)生回扣的空間，沒有回扣的刺激，醫(yī)生就不會因此而過度用藥、不合理用藥。
(2)實(shí)施只管藥品最高零售價(jià)的政策后，在醫(yī)院的內(nèi)部和外部將形成兩股強(qiáng)大的監(jiān)督檢舉力量，在內(nèi)部任何人收受藥品回扣的行為都因損害了醫(yī)院全體職工的利益而面臨檢舉的危險(xiǎn)，在外部任何人收受藥品回扣的行為都因損害了同行競爭者的利益而面臨檢舉的危險(xiǎn)。
(3)實(shí)施只管藥品最高零售價(jià)的政策后，藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)可以進(jìn)行公平、合法的價(jià)格競爭，藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)在營銷過程中沒有必要再采用“高定價(jià)、大回扣”的非法營銷模式。藥品生產(chǎn)經(jīng)營秩序?qū)⒒謴?fù)正常，彼此之間的競爭不再是商業(yè)賄賂的競爭，而是質(zhì)量、價(jià)格、服務(wù)、效率、管理的競爭，這種競爭環(huán)境下的優(yōu)勝劣汰有利于促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)的規(guī)范健康發(fā)展，有利于促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)集中度的自然提高。
(4)實(shí)施只管藥品最高零售價(jià)的政策后，政府經(jīng)過動態(tài)調(diào)整而確定的藥品最高零售價(jià)更加科學(xué)合理，而且成本更低、效率更高，還可明顯遏制定價(jià)過程中的各種腐敗?，F(xiàn)行藥品的最高零售價(jià)由物價(jià)部門通過核定具體藥品生產(chǎn)企業(yè)成本的方式來確定，現(xiàn)行公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品采購價(jià)由藥品招標(biāo)部門通過集中招標(biāo)的方式確定，這兩個(gè)價(jià)格的確定過程都是政府官員與具體企業(yè)的博弈過程，是一個(gè)勞民傷財(cái)、頗費(fèi)周折的過程，政府官員往往會因處于信息劣勢、自身被“俘獲”等原因而很難定出一個(gè)科學(xué)合理的價(jià)格，不是過高就是過低，導(dǎo)致現(xiàn)有藥品價(jià)格信息嚴(yán)重失真。在只管藥品最高零售價(jià)并動態(tài)調(diào)整的政策環(huán)境下，政府調(diào)整確定藥品最高零售價(jià)的依據(jù)來源于市場競爭下的藥品實(shí)際采購價(jià)，這一價(jià)格不是“官定”的，而是通過公平、合法的市場競爭而形成的，而且是不同企業(yè)產(chǎn)品通用的價(jià)格，用這種方式來調(diào)整、確定藥品最高零售價(jià)有效防止了人為因素的干擾，所確定的價(jià)格自然更加科學(xué)合理。
特別說明：
1、關(guān)于“以藥養(yǎng)醫(yī)”的客觀認(rèn)識：“以藥養(yǎng)醫(yī)”實(shí)際上有兩種兩種不同的方式，一種是在藥品加價(jià)率管制政策下，由藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)暗中通過回扣促銷的方式與醫(yī)生建立直接的利益關(guān)系，這種方式導(dǎo)致了藥價(jià)虛高、藥物濫用、行業(yè)混亂等一系列嚴(yán)重問題，不但違法而且危害極大，必須盡快取消;另外一種就是在政府只管藥品最高零售價(jià)的政策下，取消加價(jià)率限制，允許醫(yī)院獲取藥品購銷差價(jià)收益，切斷藥品銷售與醫(yī)生之間直接的利益關(guān)系，讓醫(yī)生的收入陽光化，讓醫(yī)生合理用藥，這種方式不但合法而且非常有利，是目前世界上最合理、最有效的方式，如日本和臺灣采取這一方式后取得了全世界最好的效果。
2、只管最高零售價(jià)政策與“醫(yī)藥分業(yè)”和“預(yù)付制”的關(guān)系：只管最高零售價(jià)政策是“醫(yī)藥分業(yè)”和“預(yù)付制”的必要條件，實(shí)施這一政策，政府才可以獲知藥品價(jià)值的真實(shí)信息，才有可能推進(jìn)“醫(yī)藥分業(yè)”和“預(yù)付制”的改革。
3、只要實(shí)施只管最高零售價(jià)政策及上述建議，醫(yī)改就已經(jīng)成功了一大半。如果繼續(xù)執(zhí)行加價(jià)率管制政策(順價(jià)加價(jià)15%、零差率、差別加價(jià)等)，藥品供應(yīng)體系的混亂局面將愈演愈烈，讓各項(xiàng)醫(yī)改措施無效。
建議提供：中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會理事單位(中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會)
