醫(yī)藥網12月4日訊 一位腦梗病人在住院期間，花費的6萬多元的醫(yī)藥費里，竟有2.5萬多元存在重復用藥、不合理用藥、不合理檢查等問題……這是岳陽市醫(yī)保部門近日發(fā)現(xiàn)的一家醫(yī)院過度醫(yī)療的案例。
今年9月以來，湖南省岳陽市引入醫(yī)?！暗谌皆u審服務”，通過智能醫(yī)保審核系統(tǒng)和專業(yè)人員審查，向部分醫(yī)院的過度醫(yī)療行為“開刀”。
醫(yī)保支出費用高外行監(jiān)管內行問題凸顯
記者從岳陽市人社局醫(yī)保處獲悉，近年來，岳陽市醫(yī)保基金運行基本平穩(wěn)，岳陽市醫(yī)保參保人員156萬多人，近五年累計征繳醫(yī)保基金51億多元。然而，岳陽醫(yī)保支出費用高、住院率高、大額檢查費用高的問題也較為嚴峻。
岳陽市人社局醫(yī)保處處長易惠軍說，目前，岳陽市直參保人員在定點醫(yī)院住院率較高，達到了24%，且患者次均費用增長較快，其中伽馬刀、心臟支架等大額醫(yī)療費用支出高，而個別醫(yī)療機構違規(guī)套取醫(yī)?；?，一些醫(yī)院濫用藥、過度醫(yī)療等問題嚴重，導致醫(yī)保基金日漸“吃緊”。
易惠軍告訴記者，由于醫(yī)保部門真正懂醫(yī)的工作人員并不多，工作人員只能根據人工抽查、到醫(yī)院巡視等方式，來檢查醫(yī)院是否存在掛床騙保等問題，監(jiān)管缺位的問題比較明顯。
為了改變 “外行監(jiān)管內行”的尷尬局面，2015年9月，岳陽市醫(yī)保第三方支付評審服務中心正式掛牌運行，中心由廣州中公網醫(yī)療信息科技有限公司設立，以政府全權委托服務的形式，獨立進行醫(yī)?；饘徍嗽u價及參保人服務等工作。
地方醫(yī)保創(chuàng)新引入“第三方支付評審服務”
近日，記者在岳陽市醫(yī)保第三方支付評審服務中心看到，打開智能醫(yī)保評審系統(tǒng)，可以調出岳陽市任何一家醫(yī)保定點醫(yī)院的醫(yī)生所開的處方，也可以搜到所有就診病人在醫(yī)院的診療信息及醫(yī)療費用信息。
據中公網醫(yī)療信息科技有限公司負責人孫迪草介紹，第三方支付評審中心系統(tǒng)上線改變了原來簡單粗放的審核方式，審核系統(tǒng)會對數萬份單據進行自動審核，查出5%到8%的醫(yī)療機構違規(guī)單據，對有爭議的單據中心將進行人工審核。目前，中心有30多名具備醫(yī)學、藥學、計算機學等專業(yè)知識的工作人員。孫迪草說，工作人員利用智能醫(yī)保審核系統(tǒng)進行檢查，通過大數據技術手段，對每一筆醫(yī)保費用進行審核，對確認的違規(guī)醫(yī)保報銷款，認真查找原因，及時糾正，核減醫(yī)?；鸩缓侠碇С?。
據岳陽醫(yī)保第三方支付評審中心工作人員介紹，在審核過程中，發(fā)現(xiàn)過度醫(yī)療的情況比較普遍，比如，77歲的患者趙先生患有肺氣腫，他今年7月25日到10月13日之間在岳陽市一家三級醫(yī)院住院，共發(fā)生醫(yī)療費用（包括醫(yī)藥費）22萬多元，其中醫(yī)保金額報銷16萬多元，通過智能醫(yī)保審核系統(tǒng)審核發(fā)現(xiàn)，趙先生有6萬多元的費用都是浪費在過度醫(yī)療上，醫(yī)院給趙先生重復用藥、違反限定適應證給患者用藥的問題嚴重。
岳陽市一位三甲醫(yī)院的醫(yī)生告訴記者，目前，岳陽市醫(yī)保定點醫(yī)院均安裝了智能醫(yī)保審核系統(tǒng)，醫(yī)生開處方的數據、病人診療信息及住院費用實時上傳到評審服務中心的總系統(tǒng)，醫(yī)生的診療行為處于“實時監(jiān)控”中，讓醫(yī)院和醫(yī)生受到了約束。
智能控費向過度醫(yī)療“開刀”
岳陽市一人民醫(yī)院副院長張建安說，目前，醫(yī)保“第三方評審服務”接口已經接入醫(yī)院，并且落實到了每個科室，啟動“第三方評審服務”將有利于減少醫(yī)保不合理開支，把有限的醫(yī)療資源切實用于病人治病上來。
易惠軍告訴記者：“岳陽市引進第三方評審服務，通過建設智能審核系統(tǒng)，依據專業(yè)的系統(tǒng)與人員對醫(yī)生的醫(yī)療行為進行評審，改變以前醫(yī)保部門外行監(jiān)管內行的問題，使醫(yī)?；鹬С龈涌茖W、規(guī)范。智能審核系統(tǒng)運行期間，查出違規(guī)用藥、過度檢查、重復用藥等問題，為醫(yī)?；饻p少支出2400多萬元，減少了醫(yī)院過度醫(yī)療的問題，讓醫(yī)療費用合理下降，減輕了病人的負擔。”
據介紹，如果定點醫(yī)院和醫(yī)生對于醫(yī)保第三方評審服務的審核情況及扣費情況有意見，可以提出申訴，醫(yī)保部門將及時和醫(yī)院及醫(yī)生溝通，盡快反饋，確保醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三方的溝通配合。
清華大學公共管理學院教授楊燕綏認為，以前，醫(yī)保部門對醫(yī)?；鹬饕恰翱傤~控費”的管理思維，而缺少對醫(yī)生診療行為的監(jiān)管，醫(yī)保監(jiān)管一直存在“外行監(jiān)管內行”的問題。岳陽市引進醫(yī)保第三方評審服務，解決了醫(yī)保部門與醫(yī)生之間信息不對稱的問題，幫助醫(yī)保部門對醫(yī)生工作行為做出評估，讓參保人的每一分錢都能花得合理。
據悉，岳陽醫(yī)保第三方支付評審服務中心還將建設參保人健康檔案，開展就診指引、醫(yī)療質量評價、健康管理等服務，輔助醫(yī)療機構提升管理水平，為參保人提供醫(yī)保及健康關懷服務。在強化醫(yī)保支付監(jiān)控的同時，為分級診療提供科學依據，從而推動三醫(yī)（醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療）聯(lián)動和醫(yī)療資源的合理配置。
一些醫(yī)生表示，短期來看，第三方評審服務在應用時會為醫(yī)務人員的診療行為有所限制，有些醫(yī)生可能一開始會不太適應，但從長遠來看，可以起到規(guī)范醫(yī)生的診療行為的作用，讓醫(yī)保付給醫(yī)院的錢，科學、規(guī)范地用于病人身上。（來源：醫(yī)藥網）
