醫(yī)藥網(wǎng)12月18日訊 日前，中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組第十九次會(huì)議審議通過了《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》。這意味著城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保整合方案多年的拉鋸即將結(jié)束，業(yè)界也將更多的目光投向了實(shí)現(xiàn)整合的路徑選擇。
在整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保所涉及的諸多問題中，統(tǒng)一管理權(quán)應(yīng)該交由人社部門還是衛(wèi)生部門是最受爭議的話題之一。南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來認(rèn)為，從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度講，交給人社部門或許更好一些。
北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院院長劉遠(yuǎn)立卻認(rèn)為，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的整合并非是將管理權(quán)交由一個(gè)部門就能夠萬事大吉了。諸如如何籌資、待遇是否以及在多大范圍內(nèi)同等、風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偟膶哟问欠裆仙?、與供方的結(jié)算方式如何改革等問題，嚴(yán)峻地考驗(yàn)著整合后的管理部門的治理能力。
“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的整合完全符合并有助于全面深化改革核心目標(biāo)在健康服務(wù)領(lǐng)域的實(shí)現(xiàn)，但我們應(yīng)該清醒地認(rèn)識(shí)到，改革永遠(yuǎn)在路上！”劉遠(yuǎn)立強(qiáng)調(diào)，整合之路還是要看今后如何具體實(shí)施。
爭議一：管理權(quán)交由社保部門還是衛(wèi)生部門？
國家整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的決定始于2012年前后，三年間，關(guān)于整合后的管理權(quán)歸屬于哪個(gè)部門始終爭議不休。傳統(tǒng)上，人社部經(jīng)辦城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保，衛(wèi)計(jì)委經(jīng)辦新農(nóng)合。并且，根據(jù)全國已經(jīng)實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的地方經(jīng)驗(yàn)看，整合后的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)多設(shè)在人社部門下屬事業(yè)單位。
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)兩端分別連接著患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過發(fā)揮第三方監(jiān)管作用，代表患者監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量與服務(wù)價(jià)格?！皬慕?jīng)濟(jì)學(xué)的角度講，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的管理權(quán)歸屬于人社部門應(yīng)該更好一些?！敝煦憗碚J(rèn)為，但這個(gè)問題又非常棘手并且敏感。
對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)管無疑需要監(jiān)管人員必須懂得醫(yī)療知識(shí)，但人社部門多為專業(yè)管理人員，醫(yī)療知識(shí)有限?！耙虼?，衛(wèi)生部門就會(huì)覺得人社部門制定的規(guī)則與標(biāo)準(zhǔn)有的不符合醫(yī)學(xué)規(guī)律，對(duì)醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)督缺乏專業(yè)性。”朱銘來說。
針對(duì)這一問題，朱銘來認(rèn)為，如果整合后的管理權(quán)交由人社部門，該部門應(yīng)該加大醫(yī)學(xué)人才隊(duì)伍建設(shè)?！敖窈蟮呐R床路徑管理、按病種付費(fèi)等醫(yī)保支付方式改革更需要醫(yī)保經(jīng)辦人員具備醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，但這部分人才恰恰是人社部門缺乏的?！敝煦憗斫ㄗh，醫(yī)保經(jīng)辦單位可以通過事業(yè)單位的去行政化改革，真正成為一家專業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)，才能具備對(duì)醫(yī)學(xué)人才的吸引力。
爭議二：誰來監(jiān)管醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)？
無論整合后的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保管理權(quán)歸屬于衛(wèi)生部門還是人社部門，如果單位性質(zhì)不發(fā)生變化，中國對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)缺乏監(jiān)管的現(xiàn)狀就不會(huì)得到改變。
“也許最需要決策者關(guān)注的問題是如何對(duì)保障制度的管理方進(jìn)行有效的考核和問責(zé)？深化醫(yī)改強(qiáng)調(diào)了對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的監(jiān)管與考核，但誰來考核醫(yī)保承辦方？如何考核？供需雙方對(duì)于‘有價(jià)值的服務(wù)采購’訴求如何表達(dá)？”劉遠(yuǎn)立認(rèn)為，任何一項(xiàng)改革新措施的成功，都應(yīng)當(dāng)是建立在科學(xué)的頂層設(shè)計(jì)、有力的全面實(shí)施、客觀的效果評(píng)價(jià)三個(gè)基礎(chǔ)之上。
“的確，我們國家對(duì)于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)管是比較弱的?！敝煦憗硌a(bǔ)充道，人社部門既是醫(yī)保政策制定者，同時(shí)又是醫(yī)保經(jīng)辦者，“自己監(jiān)管自己”的體制缺陷明顯?！澳壳暗膶徲?jì)制度只能夠查處例如騙保的違法違規(guī)行為，對(duì)于醫(yī)?；鸸芾硇Ч绾?、對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管是否到位等問題就難以查處?！?br/>
對(duì)此，朱銘來的建議是可以嘗試“管辦分開”機(jī)制。其實(shí)，中國大病保險(xiǎn)制度便是采用了管辦分開的機(jī)制，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)經(jīng)辦，由人社部門負(fù)責(zé)監(jiān)管?！笆聦?shí)上，安徽作為試點(diǎn)省份，部分地區(qū)已經(jīng)在嘗試將基本醫(yī)保也交由商保經(jīng)辦，但我認(rèn)為，整個(gè)國家不見得采取統(tǒng)一模式?！敝煦憗砀嬖V健康界，如果城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保實(shí)行統(tǒng)一管理后，經(jīng)辦單位可以采用多元化，公平競爭，但前提是與行政部門脫節(jié)，成為一個(gè)真正意義上的服務(wù)機(jī)構(gòu)。醫(yī)保經(jīng)辦模式的改革應(yīng)該與國家事業(yè)單位改革的大背景相聯(lián)系，整體謀劃布局。
爭議三：統(tǒng)籌層次上升人員如何管理？
整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保除了要解決好管理權(quán)的問題，統(tǒng)籌層次也是一件比較麻煩的事情?！鞍凑铡透卟痪偷汀牧?xí)慣，如果將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保與新農(nóng)合統(tǒng)一，統(tǒng)籌層次無疑將會(huì)上升?！敝煦憗砀嬖V健康界，但由于全國各地的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差距較大，一旦統(tǒng)籌層次上升，首先需要解決的問題就是籌資機(jī)制與保障水平之間如何平衡的問題。
長期以來，新農(nóng)合多在縣級(jí)層面統(tǒng)籌，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保多由市、省級(jí)單位統(tǒng)籌。如果將統(tǒng)籌層次上升去，無疑可以解決異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算等長期存在的矛盾?！罢嬲硐牖纳鐣?huì)應(yīng)該是全中國采取一樣的繳費(fèi)機(jī)制與保障水平，但現(xiàn)實(shí)情況是中國地區(qū)貧富差較大，這一想法無疑難以實(shí)現(xiàn)?！敝煦憗碚J(rèn)為，實(shí)現(xiàn)籌資與保障之間平衡的辦法有“統(tǒng)籌統(tǒng)支”與“調(diào)劑金”兩種辦法。
統(tǒng)籌統(tǒng)支的意思就是指，在統(tǒng)籌市級(jí)地區(qū)，各個(gè)下轄縣級(jí)地區(qū)統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn)，這可能加大經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，同時(shí)導(dǎo)致落后地區(qū)的參保人更多去經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)就醫(yī)，容易導(dǎo)致道德風(fēng)險(xiǎn)，所以也引來一些質(zhì)疑。
另一種辦法就是采取調(diào)劑金的方式，即堅(jiān)持以經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平確定各下轄縣級(jí)地區(qū)的籌資水平，“富裕的地方繳費(fèi)多點(diǎn)，貧窮的地方繳費(fèi)少點(diǎn)，原則上多繳費(fèi)的地方保障水平高一些，少繳費(fèi)的地方保障水平低一些”，但保障水平的差距應(yīng)在統(tǒng)籌市級(jí)這個(gè)層面，通過調(diào)劑金方式進(jìn)行補(bǔ)助，最終保持一致。朱銘來強(qiáng)調(diào)，“采取調(diào)劑金的方式更有利于基金的管理，對(duì)醫(yī)療資源節(jié)約使用的激勵(lì)機(jī)制會(huì)更好一些，在短期內(nèi)各地經(jīng)濟(jì)水平差距仍然較大的情形下更具合理性”。
將統(tǒng)籌層次升上去后，除了需要平衡籌資水平與保障水平之間的關(guān)系，另一個(gè)需要解決的就是人員安置的問題。新農(nóng)合經(jīng)辦人員多沉淀在縣級(jí)層面，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保多集中在省、市級(jí)層面，將統(tǒng)籌層次上升后，縣級(jí)層面、市級(jí)層面里的經(jīng)辦人員如何解決？
朱銘來認(rèn)為，整合后的醫(yī)保無論歸屬誰管理，醫(yī)保經(jīng)辦人員都是一筆巨大的財(cái)富。“即使整合后統(tǒng)籌層次上升，縣級(jí)層面同樣需要大量的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)人員?！敝煦憗矸治龅溃拖褚患易钚鲁闪⒌墓?，總部設(shè)在市里，分部設(shè)在縣里，但是大家同處一個(gè)公司，還是會(huì)同心協(xié)力將工作做好。
“這個(gè)比喻的前提是縣級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦人員與省市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦人員都應(yīng)該打破行政編制，沒有不同級(jí)別事業(yè)單位在待遇上的差距。”朱銘來建議，以上所建議的人員安置辦法還是應(yīng)該與國家事業(yè)單位改革大背景聯(lián)系起來。
根據(jù)《關(guān)于整個(gè)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》，國家希望從統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理等方面進(jìn)行整合。
“這六個(gè)統(tǒng)一不應(yīng)該是分兵突進(jìn)的，有些工作比較容易做，有些工作比較棘手?！敝煦憗碚J(rèn)為，例如籌資政策、醫(yī)保目錄、保障水平等問題比較統(tǒng)一解決，最重要的內(nèi)容還是統(tǒng)一基金管理?！敖y(tǒng)一基金管理意味著要實(shí)行統(tǒng)一的財(cái)務(wù)制度、統(tǒng)一的基金預(yù)算管理方式、統(tǒng)一的支付方式改革?！敝煦憗韽?qiáng)調(diào)道，只有基金管理與行政管理真正做好了，其他的事情就都好辦了。
“盡管深化醫(yī)改已經(jīng)取得了重要的階段性成果，特別是實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)療保障制度的全覆蓋，但仍然存在著保障力度不夠，可攜帶性不強(qiáng)，不同人群保障福利不一，銜接不暢等公平和效率問題?！眲⑦h(yuǎn)立認(rèn)為，覆蓋人群最多的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保如果能夠有效實(shí)現(xiàn)“六統(tǒng)一”，將是逐步解決中國醫(yī)療保障領(lǐng)域碎片化、仍然存在的公平和效率問題邁出的重要一步。
