[楊燕綏認(rèn)為，控費并不是要降低醫(yī)療費用的支出。清華大學(xué)發(fā)布的《中國老齡社會醫(yī)療保障發(fā)展指數(shù)報告》，將人均醫(yī)療費用合理增長率作為醫(yī)療服務(wù)治理的核心指標(biāo)。報告提出，人均醫(yī)療費用增長率應(yīng)為人均GDP增長率的1.16倍，高出的部分即為控費降費空間。]
[社會保險實現(xiàn)全覆蓋的目標(biāo)之后，醫(yī)療費用支出比的理想狀況應(yīng)該是：社會保險支出占50%，主要用于補償醫(yī)務(wù)人員；財政支出占30%，主要用于公立醫(yī)院建設(shè)；個人支出占到20%，主要用于購置藥品和處置性費用。]
[但中國個人醫(yī)療費用支出已經(jīng)遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國家的水平，經(jīng)合組織成員國的個人付費比例平均為10%，而中國比例占到了33.2%。]
就在政府?dāng)M研究退休人員繳納醫(yī)保費用的消息公布后不久，醫(yī)療保險基金的收支矛盾再次進(jìn)入公眾的視野。
此次，相關(guān)部門將著力于研究如何控制醫(yī)療費用的不合理增長，即遏制“過度醫(yī)療”環(huán)節(jié)中巨額醫(yī)保費用的流失。此舉被受訪人士解讀為與“開源”并舉的“節(jié)流”。
《第一財經(jīng)日報》在杭州、金華、岳陽等地調(diào)查時發(fā)現(xiàn)，囿于目前政府在采購法律法規(guī)上的限制，“節(jié)流”市場的發(fā)展也面臨政府如何購買服務(wù)和第三方機構(gòu)如何盈利的發(fā)展瓶頸。
基金缺口或?qū)⑻崆?br/>
從1998年至今，中國用不到20年的時間完成了世界上最大的醫(yī)療保險計劃，基本上實現(xiàn)了13億人醫(yī)療保險制度的全覆蓋。
在最近幾年，由于人口老齡化和醫(yī)療費用的快速上漲，醫(yī)療保險基金面臨著日益嚴(yán)峻的收支形勢。國際上有研究證明，老齡化并不直接導(dǎo)致增加醫(yī)療費用，只是增加了護(hù)理費用。在中國卻有所不同：老年慢性病住院率提升和藥費占比過高，是醫(yī)療總費用增加和醫(yī)保支出增加的主要原因之一。
清華大學(xué)醫(yī)療服務(wù)治理研究中心最新的一項測算顯示，中國的衛(wèi)生醫(yī)療總費用增長在進(jìn)入老齡社會之后快速增長，具有指數(shù)式增長的趨勢。如果不加以控制，中國醫(yī)療衛(wèi)生總費用將由目前的3萬億增長到2040年的273萬億，這將對財政、醫(yī)療保險基金和個人帶來不可承受的負(fù)擔(dān)。
清華大學(xué)的該項預(yù)測稱，基本醫(yī)療保險基金缺口將出現(xiàn)在2024年，倘若加入人口老齡化、一次性躉交等因素，醫(yī)?；鹗罩笨趯⒃诮诔霈F(xiàn)。
現(xiàn)實情況是醫(yī)?；鹈媾R著“開源無望”的局面。受訪專家認(rèn)為，即使征收退休人員的醫(yī)保費，每年不過幾百億的收入對醫(yī)?；饋碚f也是杯水車薪。政府能做的和正在做的只能是通過控制醫(yī)療費用的不合理增長（即控費）來實現(xiàn)節(jié)流。
清華大學(xué)醫(yī)療服務(wù)治理研究中心主任楊燕綏說，向退休人員征收醫(yī)保費只是實現(xiàn)醫(yī)?；鹗罩胶獾拇蝺?yōu)選擇，最優(yōu)選擇應(yīng)該是通過建立醫(yī)療服務(wù)綜合治理機制，合理控制醫(yī)療費用增長率。
楊燕綏說，控費并不是要降低醫(yī)療費用，而是要基于健康大數(shù)據(jù)建立與人均GDP相掛鉤的人均醫(yī)療費用增長率指標(biāo)，從不合理的醫(yī)療費用中擠出水分。
那么，不合理的醫(yī)療費用又會發(fā)生在哪里呢？
過度醫(yī)療引發(fā)最大缺口
《第一財經(jīng)日報》記者在湖南省岳陽市調(diào)查時發(fā)現(xiàn)，人口老齡化已經(jīng)成為醫(yī)保籌資增幅難以滿足醫(yī)療費用快速增長需求的重要原因。
人社部發(fā)布的《中國社會保險發(fā)展年度報告2014》顯示，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的職工退休比為2.90，比上年下降0.05個百分點，比2009年下降0.07個百分點。全國有24個省份職工退休比均低于全國水平。
職工退休比是指在職職工人數(shù)與退休人數(shù)的比例。根據(jù)現(xiàn)有的醫(yī)保政策，退休人員不繳費，而退休人員的人均醫(yī)療消費大大高于在職職工，職工退休比下降則意味著基金收入減少、支出增加。
岳陽市市本級的職工退休比為1.73，該數(shù)字遠(yuǎn)低于全國的平均水平，醫(yī)?；鸬闹Ц秹毫υ絹碓酱?。
岳陽市社保局的數(shù)據(jù)顯示，2015年1到8月份，退休人員住院為2.26萬次，占住院總?cè)藬?shù)的61.9%，占基金支付總額的69.6%。
該市人社局一位官員表示，老齡化和醫(yī)療費用上漲是兩個重要原因。岳陽市的住院率高達(dá)24%，大型檢查設(shè)備、新型醫(yī)用耗材大量投入使用，推高了醫(yī)療住院費用。個別定點醫(yī)院采取掛床等不法手段騙取醫(yī)?；稹?br/>
去年11月，衛(wèi)計委、發(fā)改委、財政部，人社部、中醫(yī)藥局五部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見》（下稱《意見》）。該《意見》稱，當(dāng)前醫(yī)療費用不合理增長突出表現(xiàn)在部分城市公立醫(yī)院醫(yī)療費用總量增幅較快，藥品收入占比較大，大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療和醫(yī)用耗材的收入占比增加較快，不合理就醫(yī)等導(dǎo)致的醫(yī)療服務(wù)總量增加較快等。
另一方面，人社部醫(yī)保司司長陳金甫上個月在清華大學(xué)的一次發(fā)言中表示，醫(yī)保費用增長的趨勢，很難在短時期內(nèi)改變。由此判斷3到5年乃至10年的時間范圍內(nèi)，中國的醫(yī)療保險支出將進(jìn)入一個風(fēng)險期。
公開資料顯示，2013年全國已有225個統(tǒng)籌地區(qū)的職工醫(yī)保資金出現(xiàn)收不抵支，占全國統(tǒng)籌地區(qū)的32%，其中22個統(tǒng)籌地區(qū)將歷年累計結(jié)余全部花完；在居民醫(yī)保方面，全國有108個統(tǒng)籌地區(qū)出現(xiàn)收不抵支。
衛(wèi)計委的年度統(tǒng)計公布顯示，2014年全國衛(wèi)生總費用預(yù)計達(dá)35378.9億元，其中：政府衛(wèi)生支出10590.7億元（占29.9%），社會衛(wèi)生支出13042.9億元（占36.9%），個人衛(wèi)生支出11745.3億元（占33.2%）。人均衛(wèi)生總費用2586.5元，衛(wèi)生總費用占GDP5.56%。
楊燕綏表示，2014年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計結(jié)余為5537億元，看起來呈現(xiàn)逐年遞增態(tài)勢，實際上是假象。如果減去一次性躉交資金約2000億元（包括財政對關(guān)停并轉(zhuǎn)企業(yè)的一次性補貼、個人補交預(yù)交等資金），剩余部分僅夠支付5個多月，還達(dá)不到人社部規(guī)定的至少備付6個月的要求。
現(xiàn)行醫(yī)保由三個系統(tǒng)組成。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保與新農(nóng)合，理論上正在整合成城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保。這是自愿參保的，有政府補貼。最核心的系統(tǒng)是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保，強制參保，個人費率2%，進(jìn)入個人賬戶；單位費率6%左右，大部分進(jìn)入社會統(tǒng)籌。
近年來，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保都出現(xiàn)支出增幅大于收入增幅的狀況，2014年職工醫(yī)保支出增幅比收入增幅高1.1個百分點，居民醫(yī)保支出增幅高出收入增幅9.0個百分點。如果這種狀況一直持續(xù)下去，醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)余將被很快耗盡。
如何確認(rèn)“待控制部分”
雖然《意見》表示，要將控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長作為深化醫(yī)改的重要目標(biāo)和任務(wù)，但只要醫(yī)療費用繼續(xù)增長，醫(yī)保基金支出就降不下來。
清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院教授錢慶文稱其為“鋸箭法則”，也就是病人中箭受傷，外科先鋸斷，然后內(nèi)科再治療。體現(xiàn)在醫(yī)?；鹕希褪歉鶕?jù)“總額預(yù)付”方式，即到年末醫(yī)?；鹩猛曛?，醫(yī)院就不愿意再接受病人。
醫(yī)療保險基金的基本原則便是支付額不能超過征收額?？傤~預(yù)付就是為了保證醫(yī)?；鹗罩胶舛a(chǎn)生的支付方式。
對于醫(yī)保管理部門來說，行政化控費能起到立竿見影的效果，比如縮小政策支付范圍、降低報銷標(biāo)準(zhǔn)等等，這些手段一實行，當(dāng)年的醫(yī)?；瘃R上就會有結(jié)余。
然而，一旦醫(yī)保基金結(jié)余的背后是個人付費比例的提高，不僅與醫(yī)療保障的初衷相悖，也會加重醫(yī)患之間的矛盾。
社會保險實現(xiàn)全覆蓋的目標(biāo)之后，醫(yī)療費用支出比的理想狀況應(yīng)該是：社會保險支出占50%，主要用于補償醫(yī)務(wù)人員；財政支出占30%，主要用于公立醫(yī)院建設(shè)；個人支出占到20%，主要用于購置藥品和處置性費用。
但中國個人醫(yī)療費用支出已經(jīng)遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國家的水平，經(jīng)合組織成員國的個人付費比例平均為10%，而中國比例占到了33.2%。一旦再次提高，看病貴的矛盾更加突出。
那么，如何才能實現(xiàn)醫(yī)療費用增長與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相協(xié)調(diào)？
楊燕綏認(rèn)為，控費并不是要降低醫(yī)療費用的支出。清華大學(xué)發(fā)布的《中國老齡社會醫(yī)療保障發(fā)展指數(shù)報告》，將人均醫(yī)療費用合理增長率作為醫(yī)療服務(wù)治理的核心指標(biāo)。報告提出，人均醫(yī)療費用增長率應(yīng)為人均GDP增長率的1.16倍，高出的部分即為控費降費空間。
“一些中西部地區(qū)的三甲醫(yī)院收費和北京看齊，它的人均醫(yī)療費用增長率就要比人均GDP增長率高10到20個點，當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保基金很難付得起這些錢。”楊燕綏建議，將人均醫(yī)療費用增長率納入當(dāng)?shù)卣目己?，以抑制醫(yī)療費用的不合理增長。
醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)成最佳工具
《中國社會保險發(fā)展年度報告2014》也顯示，2014年，職工基本醫(yī)療保險人均費用為7083億元，比上年增長15.2%，比2009年增加4218億元，增幅達(dá)147%。
住院醫(yī)療費用中，藥品費、檢查治療費、服務(wù)設(shè)施費和其他費用分別為1902億元、1832億元、427億元和159億元，占到住院費用分別為44%、42.4%、9.9%和3.7%。這表明住院醫(yī)療費用中有86%是用來吃藥和檢查。
醫(yī)保部門有什么樣的方法來鑒定哪些是合理的增長，哪些是不合理的增長？醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)由此將納入視線。
人社部辦公廳去年印發(fā)了《關(guān)于全面推進(jìn)基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控經(jīng)辦規(guī)程》，要求用兩年時間在全國推開基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控工作，2015年內(nèi)爭取實現(xiàn)覆蓋50%的地區(qū)。該系統(tǒng)有望解決“醫(yī)療保險管理機構(gòu)能力不足”的現(xiàn)實問題。
本報記者發(fā)現(xiàn)，借助第三方公司提供的專業(yè)系統(tǒng)可以大大提高醫(yī)保單據(jù)審核的效率，而該系統(tǒng)對醫(yī)療行為的監(jiān)管作用也讓部分地區(qū)看好。
陳金甫說，智能審核的意義在于通過信息系統(tǒng)進(jìn)入醫(yī)生工作室，進(jìn)一步延伸到健康檔案。簡而言之，醫(yī)保實際上是使用智審工具給醫(yī)院和醫(yī)生“看病”，引入智能審核系統(tǒng)，建立專家?guī)?、?guī)則庫，實際上就是醫(yī)保的“尺子”。
楊燕綏所帶領(lǐng)的課題組在全國選取了12個市進(jìn)行了醫(yī)療保險績效的評價，她將這12個市分為四類，一是杭州、金華等城市進(jìn)入了綜合治理階段，二是四川部分地區(qū)進(jìn)入了智能審核與控費階段，三是部分地區(qū)依然依賴行政控費，四是少數(shù)地區(qū)控費不力且基金虧損。
楊燕綏認(rèn)為，其中的杭州、金華等城市走在全國的前列。
2014年2月，金華市人社局與海虹控股（25.20， 0.64， 2.61%）下屬的中公網(wǎng)簽訂了醫(yī)保智能審核平臺建設(shè)的協(xié)議，對每個月定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的費用進(jìn)行逐單事后審核。當(dāng)年12月，又加入了診間審核和醫(yī)療質(zhì)量評價輔助分析等模塊，這兩個模塊被列入了2015年浙江省“深化醫(yī)保監(jiān)管年”工作試點。
浙江省金華市社會保險事業(yè)管理局副局長邵寧軍雖然認(rèn)為，控費當(dāng)然不是簡單靠智能審核系統(tǒng)就能解決的，但他看好智能審核和質(zhì)量評價體系?！斑@提高了醫(yī)保部門說話的科學(xué)性和權(quán)威性。”他說。
金華市的診間審核實現(xiàn)了對醫(yī)生醫(yī)療行為的“實時提醒，馬上反饋”。比如，一位病人連續(xù)兩天到不同的醫(yī)院看病，大夫開相同的藥品時，系統(tǒng)就會提示超過規(guī)定用量，這既減少了病人的費用，又減少了醫(yī)?；鸬闹С觥８匾氖牵瑢⒂行p少“騙?！毙袨?。
金華市中醫(yī)院醫(yī)保辦主任周秀女對本報記者表示，智能審核系統(tǒng)剛一上線，醫(yī)院的問題單據(jù)有五六千條，但到去年9月份只有134條，涉及的違規(guī)金額只有2000多元。周秀女說，隨著醫(yī)保基金成為醫(yī)院收入的主要來源，醫(yī)保辦在醫(yī)院的地位也由原來的一張辦公桌變成了一級職能科室，醫(yī)院購入高價耗材和高價藥品時都會征求醫(yī)保辦的意見。
醫(yī)保監(jiān)管的金華模式最終目的是在擠掉醫(yī)療服務(wù)價格水分的同時，還要保障醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。
金華市已決定在引入國內(nèi)第三方醫(yī)?；饘I(yè)管理機構(gòu)的同時，建設(shè)一個以醫(yī)療機構(gòu)與合理醫(yī)療行為評價為核心的專業(yè)第三方評審數(shù)據(jù)中心。
邵寧軍說，金華所探索的是在總額預(yù)付的前提下，找到醫(yī)院和醫(yī)保管理機構(gòu)都能接受的控費辦法，以實現(xiàn)包括患者在內(nèi)的三方共贏。
第三方機構(gòu)難以盈利？
就控費的具體辦法而言，根本手段是要推進(jìn)醫(yī)保支付方式的改革。
同時，醫(yī)保的智能審核也被提到了前所未有的高度——人社部要求到2016年所有的統(tǒng)籌地區(qū)都必須上線智能審核系統(tǒng)，以遏制醫(yī)?；鸬臑E用和浪費。
人社部要求，2015和2016兩年內(nèi)實現(xiàn)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的全覆蓋，這使得2015年成為醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)落地元年。
前文提及的五部委去年11月出臺的《意見》，又為醫(yī)保智能監(jiān)控加了一把火?！兑庖姟诽岢?，到2017年底，公立醫(yī)院醫(yī)療費用控制監(jiān)測和考核機制逐步建立健全。
市場機構(gòu)認(rèn)為，為減少不合理醫(yī)療醫(yī)藥費用支出，政策需要大力推動醫(yī)?？刭M，醫(yī)?？刭M將加速普及，潛在市場規(guī)模達(dá)千億級別。
上市公司中，海虹控股已與180多個地級市醫(yī)保局簽訂協(xié)議，進(jìn)行醫(yī)?？刭M審核；衛(wèi)寧健康積極布局醫(yī)?？刭M業(yè)務(wù)，已與山西醫(yī)保中心等地合作。
去年，萬達(dá)信息、東軟集團、中國平安等也紛紛搶占市場，與多家省市簽訂協(xié)議升級醫(yī)保管理系統(tǒng)。
海虹控股下屬的中公網(wǎng)2015年9月和10月分別與湛江和岳陽簽訂了第三方服務(wù)委托協(xié)議，對兩市的基本基金進(jìn)行審核、支付、評價以及參保人服務(wù)。
《第一財經(jīng)日報》在杭州、金華、岳陽等地調(diào)查時發(fā)現(xiàn)，政府的迫切需要激發(fā)了潛在商機，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)紛紛引入專業(yè)的第三方公司，聯(lián)合共建智能監(jiān)控平臺，在不動用醫(yī)保基金一分錢的條件下，對于建立合理控費機制和抑制道德風(fēng)險產(chǎn)生良好的效果。
但是，囿于相關(guān)政府采購法律法規(guī)的限制，地方財政所能支付的費用不足以彌補第三方公司的成本，這塊市場的發(fā)展也遇到政府如何購買服務(wù)和第三方機構(gòu)盈利模式的瓶頸。
海虹控股副總裁上官永強告訴記者，建立第三方支付評審中心是海虹互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的重要布局，在代表支付方的基礎(chǔ)上，海虹利用“互聯(lián)網(wǎng)+”在減少醫(yī)?；鹋苊暗温┑倪^程中，還可以通過資源整合切實給參保人帶來實惠。
長江證券（10.98， 0.20， 1.86%）一份研報稱，海虹PBM（醫(yī)療福利管理）的合理盈利點包括：一是醫(yī)?？刭M審核“小助手”的服務(wù)費——根據(jù)醫(yī)?；鹨?guī)模的不同，收取地級市統(tǒng)籌單位50萬～300萬的年服務(wù)費。
二是在湛江模式中，醫(yī)?；鹑珯?quán)管理“管家”的服務(wù)費，保守預(yù)計理應(yīng)獲得千萬量級的年服務(wù)費等等，研報預(yù)計PBM業(yè)務(wù)市場空間測算超過12.3億元的年服務(wù)費收入。
然而，第三方醫(yī)保智能監(jiān)控機構(gòu)所面臨的現(xiàn)實，遠(yuǎn)沒有研報所描繪的那么美好。
上官永強表示，由于受到政府采購法規(guī)政策的影響，醫(yī)保審核和第三方支付評審的服務(wù)費都無法納入政府預(yù)算，政府只能以軟件建設(shè)費用的名義一次性支付少量的數(shù)額，這使得企業(yè)在這一業(yè)務(wù)上難以盈利。
上官永強建議，將第三方機構(gòu)管理服務(wù)費納入日常財政預(yù)算，對公共服務(wù)外包進(jìn)行合理付費。同時，針對多元化社會保障體系的發(fā)展趨勢，政府相關(guān)部門應(yīng)該研究多元化的支付方式和指標(biāo)體系，以滿足第三方社會組織在為商業(yè)保險機構(gòu)等提供專業(yè)化管理服務(wù)的同時，使其能夠獲得合理的業(yè)務(wù)收入。（來源：醫(yī)藥網(wǎng)）
