一到年末，各地醫(yī)院醫(yī)保病人住院難的事時有發(fā)生。
醫(yī)院何以推諉醫(yī)保病人？醫(yī)院將原因歸結(jié)為當前醫(yī)療保險實施的“總額預付”制度——社保部門每年按照一定規(guī)則向醫(yī)院分配醫(yī)保報銷的額度，一旦額度用完，超支部分就由醫(yī)院支付。
“總額預付”制度的本意是為了激勵醫(yī)院控制成本、減少醫(yī)療費用的不合理增長，但在實際執(zhí)行中，醫(yī)院往往以采取少收病人、減少醫(yī)療服務(wù)等應(yīng)對措施，來降低醫(yī)保額度不足所帶來的經(jīng)濟損失，最終使參保者利益受損。
醫(yī)保支付方式改革是下一步醫(yī)改的重中之重，也被認為是“三醫(yī)聯(lián)動”的引擎。在總額控制的大框架內(nèi)，探索按病種付費、按疾病診斷相關(guān)分組付費（DRGs）等支付方式，是當前醫(yī)保支付制度改革的核心內(nèi)容。
“三醫(yī)聯(lián)動，醫(yī)保先行”，2.0版的“總額預付”制度也被醫(yī)改主管部門寄予厚望。然而，第一財經(jīng)記者在采訪中了解到，在公立醫(yī)院改革沒有取得根本性進展的當下，僅僅依靠醫(yī)保支付方式改革的“單兵突進”，顯然難以撼動醫(yī)療行業(yè)現(xiàn)有的利益格局。
“總額預付”是把雙刃劍
在實行總額預付之前，醫(yī)保的主要付費方式是按服務(wù)項目付費，不過該方式無法約束醫(yī)院的醫(yī)療行為，醫(yī)療成本、費用難以控制。
為遏制醫(yī)?；鹬С鲞^快增長勢頭，穩(wěn)定醫(yī)保保障水平，從2011年起，人力資源和社會保障部（下稱“人社部”）鼓勵地方探索總額預付的支付方式，“十二五”期間又提出在全國范圍內(nèi)推行總額預付、按病種付費等新型付費方式，增強醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵約束作用。
目前，在我國大部分地區(qū)醫(yī)保實施按服務(wù)項目付費和總額預付相結(jié)合的支付方式?？傤~預付是一把雙刃劍，在有效控制醫(yī)療費用的同時，也引發(fā)了醫(yī)院的反彈。
“上有政策，下有對策”，醫(yī)院往往采用推諉患者、分解住院、提高患者自付比例等方式與醫(yī)保管理部門進行博弈。對此，各地醫(yī)保部門近年來密集發(fā)文禁止醫(yī)院拒收醫(yī)保病人，雖然情況有所好轉(zhuǎn)，但根本問題并沒有解決。
在醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療保險部門的博弈中，最先受損的是患者利益，他們或是得不到應(yīng)有的醫(yī)療服務(wù)，或是不得不多掏醫(yī)療費用；其次是醫(yī)生，醫(yī)院領(lǐng)導將總額額度分解到科室，一旦有科室超標，醫(yī)生就要背上被扣獎金的風險。
在這樣的情況下，醫(yī)院和醫(yī)生自然就會推諉危重和高費用患者，同時把責任推給醫(yī)保部門。醫(yī)保部門也因“總額預付”的簡單粗放而備受詬病。
本報記者在調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)，因醫(yī)保額度受限推諉病人的情況，在很多醫(yī)院都有不同程度的存在。如一些醫(yī)院有不成文的規(guī)定，醫(yī)保病人住院必須預定，設(shè)置醫(yī)保病人的費用上限、住院天數(shù)上限等，病人一旦達到上限就會被勸出院。有些危重病人因此而得不到應(yīng)有的救治，病人權(quán)益難以保障。
清華大學醫(yī)院管理研究院教授楊燕綏表示，醫(yī)改走到現(xiàn)在，衛(wèi)生部門一直說醫(yī)保的指揮棒沒使好，拿著錢但付錢的方式不對，對醫(yī)改支持力度不夠。
楊燕綏說，總額預付制改革的初衷是倒逼醫(yī)院改革，醫(yī)院必須強化精細化管理，降低內(nèi)部管理成本和損耗。而現(xiàn)實中，醫(yī)院卻繼續(xù)沿用著粗放式的管理思路，一邊喊委屈一邊將醫(yī)保病人拒之門外，最終利益受損的是苦等就醫(yī)的無辜患者。
“總額預付”的智能升級
“總額預付”制度的弊端逐步在顯現(xiàn)，醫(yī)保支付方式的改革也迫在眉睫。
今年6月29日，人社部下發(fā)文件提出，要把支付方式改革放在醫(yī)改的突出位置，發(fā)揮支付方式在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費用不合理增長方面的作用。
楊燕綏表示，醫(yī)保管理機構(gòu)對醫(yī)?；疬M行總額控制并沒有錯，畢竟按照“以收定支”原則征繳的醫(yī)?；鹩邢?，無法滿足醫(yī)療機構(gòu)報銷全部醫(yī)療費用的要求。但如果沒有科學合理的基礎(chǔ)測算支撐，沒有獎懲有序的機制制約，總量控制就會“降級”為管理部門簡單粗疏、弊端畢露的“一刀切”。
醫(yī)保支付方式的轉(zhuǎn)變，從表面上看是醫(yī)保管理部門的選擇，但其背后卻與整個醫(yī)保管理制度的精細化、專業(yè)化改革息息相關(guān)。
中國社科院公共政策研究中心主任朱恒鵬表示，總額預付之所以成為政府部門首選的醫(yī)療付費方式，首要原因是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)專業(yè)化水平不夠，無法實施類似DRGs的精致付費方式。
“‘以收定支’只能是醫(yī)保內(nèi)部的工作原則而非對外手段，醫(yī)保管理機構(gòu)不能把基金不平衡的風險轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)院，必須盡快建立包括引導資源配置、建立協(xié)議定價機制、合理補償利益相關(guān)人等一整套精細化管理機制?！睏钛嘟椪f。
智能審核則是醫(yī)保管理部門從“管基金”轉(zhuǎn)向“建機制”的重要舉措。人社部要求各地醫(yī)保管理機構(gòu)必須在今年內(nèi)全部上線智能審核系統(tǒng)。醫(yī)保部門通過智能系統(tǒng)走進醫(yī)生工作站，通過與醫(yī)院醫(yī)療數(shù)據(jù)的對接來實現(xiàn)按病種付費，甚至更為先進的DRGs方式。
大數(shù)據(jù)下的金華支付模式
在改革醫(yī)保支付方式上，浙江杭州、金華等地的探索為全國推行新型付費方式積累了經(jīng)驗。
2014年2月，浙江省金華市人社局與海虹控股下屬的中公網(wǎng)簽訂了醫(yī)保智能審核平臺建設(shè)的協(xié)議，對每個月定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的費用進行逐單事后審核。同年12月又加入了診間審核和醫(yī)療質(zhì)量評價輔助分析等模塊。
金華的智能審核系統(tǒng)經(jīng)過兩年多的運行，積累了大量的醫(yī)療數(shù)據(jù)。在大數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，金華市分出了594個疾病分組，實現(xiàn)了醫(yī)保付費方式向DRGs方式的轉(zhuǎn)變。
金華市一位社保官員對第一財經(jīng)記者表示，不管采取哪種新型的付費方式，總額控制都是必須堅持的。在他看來，醫(yī)保支付方式的改革是在總額預付的前提下，找到醫(yī)院和醫(yī)保部門都能接受的、更科學和理性的支付方法。
他常常要和醫(yī)療機構(gòu)講醫(yī)?；鸬挠邢扌?，“比如，我一年只能收上來5個億，如果醫(yī)院支出是6個億，那相差的一個億確實是難以支付的。醫(yī)院院長們明白了這個道理之后，也就有了主動控費的動力?！?br/>
該官員說，控費并不是降費，而是減少不必要的支出，目的是激勵醫(yī)療機構(gòu)主動抑制過度醫(yī)療和合理控制成本。如果醫(yī)院的費用沒有超過預算，社保部門按預算會將節(jié)余部分作為獎勵進行支付。
關(guān)鍵在深化公立醫(yī)院改革
楊燕綏說，不管是按病種付費還是DRGs，都需要建立在智能審核和醫(yī)療大數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上。近一兩年，一些地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦部門通過智審系統(tǒng)積累的數(shù)據(jù)制定出了DRGs標準，但醫(yī)保預付值（pps） 最終能否達成，關(guān)鍵在于該標準能否得到醫(yī)院的認可。
11月6日，在清華大學醫(yī)療服務(wù)治理研究中心承辦的“醫(yī)療/醫(yī)保大數(shù)據(jù)及醫(yī)保支付與醫(yī)院發(fā)展”論壇上，廣東省人民醫(yī)院副院長袁向東坦言，DRGs最大的挑戰(zhàn)是數(shù)據(jù)的準確性。
“比如闌尾炎，也可以稱創(chuàng)口性化膿性腹膜炎，這兩者的支付相差過萬。如果醫(yī)院病例首頁反饋的信息不準確，那怎么形成數(shù)據(jù)，進行醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和績效的評估，以及醫(yī)保的合理支付？”袁向東說。
朱恒鵬對本報記者表示，醫(yī)保支付方式只是一種價格機制，不能高估醫(yī)保支付方式改革在醫(yī)改中發(fā)揮的作用，關(guān)鍵還是要繼續(xù)推進公立醫(yī)院的改革。
“現(xiàn)在的情況是，無論醫(yī)保采用哪種付費方式，公立醫(yī)院的反應(yīng)都差不多。因此當前醫(yī)改的核心，是讓公立醫(yī)院走向競爭、讓醫(yī)生進行流動，這樣價格機制才會發(fā)揮起作用。”朱恒鵬說。（來源：醫(yī)藥網(wǎng)）
