針對當前公立醫(yī)院的臨床藥品使用，“輔助用藥”無疑是最熱門的詞語之一，但截至目前，還沒有針對“輔助用藥”相對全面、客觀的總結(jié)和分析。本文結(jié)合國家以及地方出臺的相關(guān)政策法規(guī)，結(jié)合市場狀況，全面剖析，針對當前的輔助用藥應(yīng)對策略給予建議，希望對同仁有所啟發(fā)。
[各省匯總]
政策力度各不同
云南省 2015年9月8日發(fā)布，目錄并未公開發(fā)布，而是直接下發(fā)到醫(yī)院執(zhí)行。
[目錄解讀] 共計122個品種，包含中藥注射劑、維生素類注射劑以及其他輔助用藥3類產(chǎn)品。分析輔助用藥目錄產(chǎn)品發(fā)現(xiàn)，有些未在社保且在市場很少使用的產(chǎn)品也在目錄內(nèi)，有些用量很大的產(chǎn)品卻未在目錄。業(yè)內(nèi)人士向相關(guān)部門咨詢目錄遴選標準或原則，未得到確切回復。該目錄出臺前，沒有任何關(guān)于輔助用藥遴選的信息，更別提組織專家論證了，目錄可謂“從天而降”。
[臨床用藥管理辦法] 文件發(fā)布后，云南衛(wèi)計委要求各醫(yī)療機構(gòu)由醫(yī)務(wù)部門牽頭，重點監(jiān)控輔助藥目錄的用藥情況，各醫(yī)療機構(gòu)每月對用藥進行排名和專項處方點評，連續(xù)3個月前20名的產(chǎn)品且處方不適宜率超過10%的立即停藥。
安徽省 2015年12月19日發(fā)布，目錄為《安徽省縣級公立醫(yī)院臨床路徑管理推進工作實施方案》的一部分。
[目錄解讀] 共計21個品種，被納入“輔助用藥”的產(chǎn)品也存在未在社保目錄幾乎未銷售的產(chǎn)品，例如脾氨肽口服凍干粉。坊間流傳，該目錄參考了北京未公布的輔助用藥目錄。
[臨床用藥管理辦法] 明確規(guī)定輔助用藥不能納入臨床路徑，雖然范圍不是很大，但被納入目錄的品種未來的預(yù)期可想而知。該方案明確規(guī)定，2017年底前縣級醫(yī)院70%以上出院患者實施臨床路徑管理，藥占比降到30%。在輔助用藥發(fā)布之前，政府發(fā)布了2015年4-10月縣級以上醫(yī)院以及基層重點監(jiān)控目錄的通報，共計50個品規(guī)。其中，縣級醫(yī)院分為抗生素類10個，非抗生素類20個，均為醫(yī)院銷量比較大的產(chǎn)品。
四川省 2016年2月2日，四川衛(wèi)計委發(fā)布了《關(guān)于建立醫(yī)療機構(gòu)重點監(jiān)控藥品管理制度的通知》，通知根據(jù)藥招平臺的銷量排序，制定了重點監(jiān)控首批藥品目錄。
[目錄解讀] 共計25個品規(guī)，包含了質(zhì)子泵抑制劑、中藥注射劑、輔助用藥3大類。通知只規(guī)定了藥品臨床使用的監(jiān)控辦法，并沒有明確量化指標，可能對市場的影響程度沒有管理目標量化的省份那么激烈！
福建省 2015年招標中，發(fā)布《特定限價藥品及血液制品談判采購實施方案》，該方案確定了特定限價談判采購藥品及血液制品的談判方式，前者由兩批目錄構(gòu)成，總共41個品規(guī)，后者21個品規(guī)。福建作為醫(yī)改試點省份，果斷推出包含獨家品種在內(nèi)的特定產(chǎn)品談判目錄，并且敢于進行嚴苛的限價及殺價，最終的結(jié)果是很多產(chǎn)品為了維護價格體系而放棄市場。
北京市 2015年9月，各醫(yī)療機構(gòu)陸續(xù)接到了北京市醫(yī)管局制定的輔助用藥目錄，目錄有27個品種，均為銷售額較大的注射劑產(chǎn)品。但目錄并未有官方的正式公布，而是直接下發(fā)各醫(yī)療機構(gòu)，并且具體的臨床用藥管理辦法和管理量化目標也比較模糊。
河北省 2015年12月14日，衛(wèi)計委聯(lián)合中醫(yī)藥管理局發(fā)布了《關(guān)于進一步加強關(guān)于臨床合理用藥的通知》。
[目錄解讀] 通知并未公布具體有哪些產(chǎn)品，各醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)自己的用藥情況進行用藥監(jiān)控。
[臨床用藥管理辦法] 該通知規(guī)定，每月對進入醫(yī)療機構(gòu)藥品銷售金額、使用量排名前20位藥品進行專項點評，并根據(jù)點評結(jié)果，對科室和醫(yī)師進行公示，對超常規(guī)使用的藥品進行預(yù)警，存在問題的科室和醫(yī)師按醫(yī)院管理規(guī)定處理。連續(xù)3個月超常規(guī)使用的，停止該藥在醫(yī)院使用，并且年度內(nèi)不得恢復使用。
江西省 2016年2月，衛(wèi)計委發(fā)布《關(guān)于進一步加強藥械管理，促進合理用藥用械工作的通知》。
[臨床用藥管理辦法] 該通知規(guī)定，各醫(yī)療機構(gòu)要合理確定各科室輔助用藥目錄和輔助藥品使用的范圍、品規(guī)、數(shù)量、金額、比例、實施采購、使用情況監(jiān)測預(yù)警，最大限度地降低輔助用藥的數(shù)量和比例，并于今年3月底前確定本單位的輔助藥品目錄，報送同級衛(wèi)生計生行政部門備案。
湖北省 2016年5月，湖北省衛(wèi)生計生委印發(fā)《關(guān)于進一步加強醫(yī)療機構(gòu)合理用藥管理的指導意見》，對醫(yī)療機構(gòu)的藥占比以及基藥使用比例制定具體目標，并針對臨床合理用藥給予指導意見，也并未明確具體品種。
山西省 2016年5月，山西省衛(wèi)生計生委下發(fā)《關(guān)于進一步加強醫(yī)療機構(gòu)輔助類用藥管理的通知》，旨在進一步貫徹落實《關(guān)于印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見的通知》，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)輔助類用藥管理，建立輔助類用藥目錄上報制度，并建立輔助類用藥公示通報制度。
內(nèi)蒙古自治區(qū) 2016年7月，內(nèi)蒙古自治區(qū)發(fā)布了《關(guān)于進一步規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)輔助用藥管理的通知》。
[目錄解讀] 首次對輔助用藥進行了明確的定義，明確了輔助用藥的屬性，并制定了輔助用藥的臨床使用管理辦法。該通知將首批50個品種納入輔助用藥目錄，其中臨床監(jiān)控類38個、限制類12個。
[臨床用藥管理辦法] 通知要求，各醫(yī)療機構(gòu)對消耗金額前20名的輔助用藥實施專項處方點評，對輔助用藥不適宜率超過10%的處方或住院醫(yī)囑實施預(yù)警。對連續(xù)3個月均進入本機構(gòu)消耗金額前20位，且第3個月用藥不適宜率仍然超過10%的輔助用藥，屬于重點監(jiān)控類的，應(yīng)當及時調(diào)整為限制使用類；屬于限制使用類的，應(yīng)當立即停止使用，且本年度內(nèi)不得恢復使用。
遼寧省 2016年6月，遼寧省衛(wèi)計委發(fā)布《關(guān)于加強公立醫(yī)院輔助用藥預(yù)警和監(jiān)控工作的指導意見》。
[臨床用藥管理辦法] 該意見規(guī)定，各醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)本機構(gòu)用藥情況編制輔助用藥重點監(jiān)控目錄并實行動態(tài)管理，建立輔助用藥重點監(jiān)控品種采購使用預(yù)警通報制度，通過臨床路徑、處方點評，完善輔助用藥重點監(jiān)控品種采購使用管控措施。該意見沒有具體品種目錄，只給出了管理辦法，沒有具體的量化管理目標，并且由醫(yī)療機構(gòu)各自執(zhí)行，相對比較溫和。
蘇州市 2015年10月，作為江蘇省級醫(yī)改試點城市，蘇州市醫(yī)改小組發(fā)布了60個輔助用藥目錄，要求針對目錄加強臨床使用監(jiān)管，通過處方點評、用藥預(yù)警等手段，力爭藥占比從目前的45%降至30%。
[政策剖析]
重在防濫用、社?？刭M
目前為止，“輔助用藥”尚沒有明確的制定標準和定義，在藥典和相關(guān)政策文件中并沒有明確的“輔助用藥”定義，即使在國外也只是一個相對的概念。“輔助用藥”的定義之所以復雜，根本原因在于各個藥品在不同使用條件下，其作用和意義是不一樣的。有些產(chǎn)品在某些科室或疾病治療中是輔助的，在另一些疾病治療中則是必需的。這也導致有些目錄出臺的混亂，有的產(chǎn)品目前用量很大，有的產(chǎn)品卻尚未在臨床大量使用。
目前，國家層面發(fā)布的文件也并沒有清晰的“輔助用藥”作為產(chǎn)品分類的清晰表述，國家也從未要求各地制定“輔助用藥”目錄的政策出臺。但國家?guī)撞课槍εR床用藥發(fā)布《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見》，對社?？刭M的具體措施給予了明確指導。各省出臺的政策、意見也是重要依據(jù)，可見這些目錄的發(fā)布也是為了促合規(guī)、防濫用。
從目前已出臺相關(guān)政策的12個省市看，防濫用、社?？刭M是輔助用藥管理真正的意圖。在各省政策中，有明確品種目錄的省份或地區(qū)有7個，公布了相關(guān)政策但沒有明確品種目錄的有5個。
分析各省出臺的目錄，不能否認，確實存在臨床濫用現(xiàn)象，也造成了一定的社保資源浪費，但納入目錄的不少品種在臨床使用中也具有不可替代的優(yōu)勢。例如，在心衰治療領(lǐng)域，目前西藥治療方案有限并且很容易產(chǎn)生耐藥性，導致治療效果大打折扣，而注射用益氣復脈就有很好的持續(xù)治療效果。所以，我們應(yīng)該辯證、客觀地看待這些產(chǎn)品的臨床使用。國家針對臨床合理用藥管控這一策略是對的，相關(guān)產(chǎn)品生產(chǎn)廠家應(yīng)該與時俱進，促進行業(yè)健康發(fā)展。
各地出臺以監(jiān)控臨床合理用藥為目的的相關(guān)政策和目錄，對一些產(chǎn)品的影響顯而易見，但各省具體的執(zhí)行政策和力度不同，市場影響程度也不同，對于明確了產(chǎn)品目錄以及量化了具體管理目標的省份，相對來說，影響更大。
[應(yīng)對策略]
以面帶動市場
在國家規(guī)范臨床用藥的大環(huán)境下，占用大量社保資源的針劑產(chǎn)品，特別是已經(jīng)在相關(guān)政策中公布的產(chǎn)品，應(yīng)該做好應(yīng)對準備：
1.對于尚未出臺相關(guān)政策以及目錄的省份，應(yīng)該高度關(guān)注，時刻把握動向，結(jié)合臨床使用優(yōu)勢和特點，從學術(shù)角度，提前做好一些重點專家和政府相關(guān)部門的溝通工作，盡量降低被納入出臺目錄的可能性。
2.及時調(diào)整營銷策略，從終端醫(yī)院的深度轉(zhuǎn)向廣度，不再一味追求單院銷量，而是更多地關(guān)注醫(yī)院覆蓋率，以面帶動市場銷售提升，甚至針對焦點醫(yī)院，可以考慮收縮相應(yīng)的推廣科室，著重推廣重點科室。
3.在分級診療持續(xù)推進的背景下，開拓產(chǎn)品新的增長點，通過多渠道、多模式、多業(yè)態(tài)發(fā)展，提升產(chǎn)品銷量，增強產(chǎn)品抗風險能力。具體新的增長點在哪里，就要看營銷負責人的具體策劃了。
4.針對產(chǎn)品中遠期發(fā)展，不能再一味追求關(guān)系營銷的軟實力，更應(yīng)該關(guān)注產(chǎn)品的硬實力，加大對產(chǎn)品本身的研究，例如產(chǎn)品組份、作用機理等。產(chǎn)品在臨床使用上有清晰的定位，確實有顯著的療效和安全性，并能得到相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜艺J可。在具體的產(chǎn)品推廣措施中，學術(shù)推廣應(yīng)該成為最重要的推廣手段。整體而言，這類產(chǎn)品的粗暴增長階段已經(jīng)一去不復返，需要廠家精耕細作，才能保證產(chǎn)品的生命力。（本文作者為天津天士力醫(yī)藥營銷集團粉針劑分公司副總經(jīng)理）（來源：醫(yī)藥網(wǎng)）
