醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)、集中采購、藥品審評審批、發(fā)展規(guī)劃、臨床管理、飛行檢查、“兩票制”、分級診療、藥品及服務(wù)價格改革、一致性評價，是2017年發(fā)布文件比較集中的十項(xiàng)工作，這些工作將在2018年得以延續(xù)。為此，筆者總結(jié)并解讀2017年以來對行業(yè)影響是最為深遠(yuǎn)的七大政策，以饗讀者。
1、“兩辦36條”
10月1日，中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于深化審評審批制度改革鼓勵藥品醫(yī)療器械創(chuàng)新的意見》，提出36項(xiàng)重要改革措施（簡稱“兩辦36條”）。這是政府最高機(jī)構(gòu)下發(fā)的文件。
該政策明確：提倡新藥創(chuàng)新、促進(jìn)仿制藥發(fā)展，已上市注射劑和器械開展再評價研究。這政策利好罕見病藥、兒童專用藥、創(chuàng)新治療用生物制品、生物類似藥、具有臨床價值的藥械組合產(chǎn)品的研發(fā)。原料藥不再發(fā)放批準(zhǔn)文號、注射劑和醫(yī)療器械再評價政策，肯定會引起相關(guān)已上市產(chǎn)品的市場變局。
要點(diǎn)
◎改革臨床試驗(yàn)管理、加快上市審評審批、促進(jìn)藥品創(chuàng)新和仿制藥發(fā)展、加強(qiáng)藥品醫(yī)療器械全生命周期管理、提升技術(shù)支撐能力、加強(qiáng)組織實(shí)施六個方面鼓勵藥品醫(yī)療器械創(chuàng)新。
◎特別需要注意，開展注射劑再評價、醫(yī)藥代表禁止賣藥、嚴(yán)控口服制劑改注射劑、公布罕見病目錄、對因臨床試驗(yàn)和審評審批延誤上市的時間，給予適當(dāng)專利期限補(bǔ)償?shù)戎匕跽摺?br/>
點(diǎn)評
理解執(zhí)行細(xì)則和正確分析對醫(yī)藥行業(yè)的影響是關(guān)鍵。
一方面簡化了醫(yī)藥器械新產(chǎn)品在臨床試驗(yàn)、注冊管理中的行政審批；另一方面加強(qiáng)了試驗(yàn)數(shù)據(jù)核查與注射劑的審批和上市許可人的責(zé)任。
一方面加快新藥器械的審批，包括罕見病和臨床拓展性應(yīng)用的特批，強(qiáng)化臨床數(shù)據(jù)保護(hù)以及國外數(shù)據(jù)的利用來鼓勵新產(chǎn)品研發(fā)；另一方面又通過橙皮書和專利鏈接及強(qiáng)制許可，鼓勵仿制藥的上市。
政策以研發(fā)創(chuàng)新為主，也提到了藥品的流通推廣，核心內(nèi)容與國務(wù)院頒布的13號文一致。
醫(yī)藥代表的正面價值得到認(rèn)可，同時備案和監(jiān)管進(jìn)一步加強(qiáng)，醫(yī)藥代表備案制和兩票制一樣必然會落地執(zhí)行。必須注意個人名義經(jīng)營藥品明確定性為“非法經(jīng)營罪”。
2、藥品管理法
10月23日，CFDA對《<中華人民共和國藥品管理法>修正案（草案征求意見稿）》公開征求意見。
藥品管理法之所以備受重視，是因?yàn)樗轻t(yī)藥行業(yè)的唯一一部大法，是需要通過人大表決的大法，其他醫(yī)藥行業(yè)法僅為部門法。
此次只是局部修改。主要涉及全面落實(shí)上市許可持有人制度、新藥臨床申請60天時限、臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)實(shí)行備案管理，以及取消GMP、GSP認(rèn)證等內(nèi)容。
3、藥品注冊管理辦法
10月23日，CFDA發(fā)布《藥品注冊管理辦法（修訂稿）》，向社會公開征求意見。藥品注冊管理辦法是部門法，是藥品管理法的配套文件，二者是“母體”和“子體”關(guān)系。
要點(diǎn)
◎推行上市許可持有人制度：“上市許可持有人制度”列入此次修訂稿總則第六條，成為調(diào)整的重點(diǎn)內(nèi)容之一；藥品上市許可持有人對上市藥品的安全性、有效性和質(zhì)量可控性進(jìn)行持續(xù)考察研究，履行藥品的全生命周期管理，并承擔(dān)法律責(zé)任。
◎?qū)徳u審批時限更明確：關(guān)于藥品的上市申請，自受理之日起20個工作日內(nèi)完成初步審評，100個工作日完成新藥上市許可全面審評，仿制藥、生物類似藥、傳統(tǒng)藥上市許可申請需120個工作日，需要補(bǔ)充資料的，技術(shù)審評時間增加總長不超過原時限的1/3。此外，對在中國首次申請上市的藥品，申請人使用境外試驗(yàn)數(shù)據(jù)申報上市的，應(yīng)當(dāng)提供是否存在人種差異的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)。
◎數(shù)據(jù)保護(hù)：數(shù)據(jù)保護(hù)期自藥品批準(zhǔn)上市之日算起，在數(shù)據(jù)保護(hù)期內(nèi)，藥品審評機(jī)構(gòu)不再批準(zhǔn)其他申請人同品種上市許可申請，經(jīng)已獲得上市許可的申請人同意或其他申請人自行取得數(shù)據(jù)的除外
10種不予批準(zhǔn)上市情形
◎申報資料初步審查結(jié)果為不符合法律法規(guī)要求或不具備可評價性的；
◎創(chuàng)新藥經(jīng)綜合評價不具有明確臨床價值的；
◎改良型新藥與原品種相比，不具有明顯的臨床優(yōu)勢的；
◎仿制藥與原研藥品或參比制劑質(zhì)量和療效不一致的；生物類似藥與原研藥品或參照藥品質(zhì)量和療效不相當(dāng)?shù)模粊碓从诮?jīng)典名方的中藥復(fù)方制劑與傳統(tǒng)應(yīng)用在處方、生產(chǎn)工藝、給藥途徑、功能主治等方面不一致的；
◎根據(jù)現(xiàn)場檢查和、或注冊檢驗(yàn)結(jié)果，判定該申請在安全性、有效性、質(zhì)量可控性等存在嚴(yán)重缺陷的；
◎注冊管理過程中發(fā)現(xiàn)申報資料或備案信息不真實(shí)或者發(fā)現(xiàn)涉及真實(shí)性問題申請人無法做出合理解釋的；
◎研究項(xiàng)目設(shè)計和實(shí)施不能支持對其申請藥品的安全性、有效性、質(zhì)量可控性進(jìn)行評價的；
◎中藥處方藥味中含瀕危藥材，無法保證資源可持續(xù)利用的；
◎按照《中華人民共和國藥品管理法》的規(guī)定應(yīng)當(dāng)撤銷藥品批準(zhǔn)證明文件的；
◎其他風(fēng)險大于受益可能、明顯不具備上市價值的情形。
4、仿制藥一致性評價
對于仿制藥一致性評價，我們應(yīng)該著重關(guān)注優(yōu)先采購、醫(yī)保支持、生產(chǎn)扶持、廣泛宣傳這四個“政府支持”。
“優(yōu)先采購”方面，同品種藥品通過一致性評價的生產(chǎn)企業(yè)達(dá)到3家或以上，各地藥品集中采購時，對未通過一致性評價的產(chǎn)品，可能會被排除選購目錄范疇外。
“醫(yī)保支持”方面，有關(guān)部門正在加快按通用名制訂醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，對通過一致性評價的藥品品種，在醫(yī)保支付方面予以適當(dāng)支持，鼓勵臨床優(yōu)先使用
“生產(chǎn)扶持”方面，藥品生產(chǎn)企業(yè)如對通過一致性評價的藥品生產(chǎn)線進(jìn)行技術(shù)改造，有望申請到中央基建投資、產(chǎn)業(yè)基金等資金支持。
“廣泛宣傳”方面，對通過一致性評價的藥品，CFDA擬專門發(fā)布一類公告，將其納入與原研藥可相互替代藥品目錄，并形成中國橙皮書。通過一致性評價的品種，會使用“通過一致性評價”標(biāo)識。
其中，“通過一致性評價標(biāo)識”和中國橙皮書特別值得一提。在外包裝上印出“一致性評價標(biāo)識”，便于老白姓看到；而中國橙皮書，則標(biāo)志著我國越來越走向規(guī)范。
對于一致性評價相關(guān)產(chǎn)品的最后期限，2018年底是第一批產(chǎn)品的最后期限，2019年將會又有新的一批。原計劃到2020年全面完成仿制藥一致性評價，目前看來可能要到2025年。
此外，一致性評價審評的主體部門已調(diào)整至藥審中心。企業(yè)在研究中遇到的具體問題，可以向藥審心提出咨詢，藥審中心將對企業(yè)提出的問題進(jìn)行研究。
5、中藥提取物專項(xiàng)檢查
對于CFDA于 8月1日發(fā)布《食品藥品監(jiān)管總局辦公廳關(guān)于開展中藥提取物專項(xiàng)檢查的通知》（食藥監(jiān)辦藥化監(jiān)〔2017〕109號），需要著重關(guān)注以下4個方面的相關(guān)細(xì)節(jié)：
◎中藥提取物生產(chǎn)企業(yè)重點(diǎn)檢查：提取物生產(chǎn)備案情況；按照藥品GMP要求組織生產(chǎn)情況；是否存在外購中藥提取物進(jìn)行貼牌生產(chǎn)行為。
◎中藥生產(chǎn)企業(yè)重點(diǎn)檢查：提取物使用備案情況；對提取物的質(zhì)量評估和供應(yīng)商審計情況；生產(chǎn)過程中是否物料平衡；是否存在使用非法提取物的行為。
◎集團(tuán)內(nèi)共用、異地設(shè)立提取車間的藥品生產(chǎn)企業(yè)重點(diǎn)檢查：省級食品藥品監(jiān)管局審核批準(zhǔn)情況；提取物生產(chǎn)和質(zhì)量管理情況；在提取物貯存、包裝、運(yùn)輸?shù)确矫娴馁|(zhì)量控制措施是否充分。
◎省級食品藥品監(jiān)管局中藥提取物備案工作實(shí)施情況：實(shí)施提取物備案工作總體情況；已備案的企業(yè)、品種是否符合135號文件要求，不符合要求的備案是否進(jìn)行了處理；對備案企業(yè)、品種的日常監(jiān)管和延伸檢查情況。
筆者認(rèn)為，對于中藥，國家是扶持的。但是，若想對中藥提取物的生產(chǎn)投入需謹(jǐn)慎，由于發(fā)生了不少問題，政府有關(guān)部門很重視并正著手進(jìn)行處理。據(jù)悉未來，中藥也要進(jìn)行臨床評價。
另外，令業(yè)界眼熱的中藥配方顆粒，其療效并不令人滿意。中藥配方顆粒應(yīng)如何制定行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)？目前中藥配方顆粒試點(diǎn)企業(yè)已有34家。湖北《征求意見稿》是繼浙江、江西、黑龍江、河南、安徽、廣東等6省之后第7個發(fā)布配方顆粒試點(diǎn)的省份，連同之前已批準(zhǔn)的國家級及省級試點(diǎn)，現(xiàn)已有34家藥企獲得了中藥配方顆粒試點(diǎn)資格，共涉及12個省市、15家上市公司。其中，國家級試點(diǎn)包括四川新綠色、華潤三九、北京康仁堂（紅日藥業(yè)）、廣西培力藥業(yè)、中國中藥（江陰天江、廣東一方）。
6、藥品集中采購
圖1 藥品集中采購的特點(diǎn)和發(fā)展趨勢
藥品集中采購的特點(diǎn)和發(fā)展趨勢如圖1所示，圖中諸多環(huán)節(jié)都是藥品上市之后能否成功的關(guān)鍵詞。也就是說，藥品并不是進(jìn)入醫(yī)保目錄就萬事大吉，準(zhǔn)入（中標(biāo)）是第一步，第二步是醫(yī)院采購，第三步才是企業(yè)銷售營銷策略，其中最重要的是“準(zhǔn)入”。
需要留意，在大政策下，每個地方都有可能做一些適應(yīng)當(dāng)?shù)厍闆r的微調(diào)。比如廣東省的藥品配送方是流通企業(yè)，而上海的藥品配送方是生產(chǎn)企業(yè)。
更多城市探索GPO，醫(yī)保介入招采，省級入圍、市級確標(biāo)，醫(yī)聯(lián)體采購興起，以及鼓勵跨區(qū)域聯(lián)合采購，這是2017年上半年藥品招采的五大趨勢。
另外，量價齊跌的趨勢需要密切關(guān)注。究其原因一是各省市普遍縮小藥品采購目錄，大量的藥品因無法進(jìn)入目錄而喪失進(jìn)入市場的機(jī)會；二是“準(zhǔn)入+采購+銷售”三合一趨勢，藥品的市場準(zhǔn)入及招標(biāo)采購與銷售三個原本斷開的環(huán)節(jié)，在新的藥品采購方式下幾乎合為一體。
7 、“兩票制”
“兩票制”實(shí)施的最新地方動態(tài)如下：
已有福建、安徽、重慶、青海、陜西、山西、寧夏、遼寧、天津、黑龍江、四川、廣西（試點(diǎn)城市）等11個省市區(qū)進(jìn)入正式實(shí)施階段。
進(jìn)入10月，吉林、湖南、甘肅（三級醫(yī)院）、云南（省級醫(yī)院及試點(diǎn)城市三級醫(yī)院）等4省進(jìn)入實(shí)施階段。其中，湖南從4月份開始經(jīng)歷了6個月的過渡期，部分偏遠(yuǎn)縣及鄉(xiāng)鎮(zhèn)可以在兩票的基層上增加一票。
海南、河北、浙江、內(nèi)蒙古、山東5省區(qū)將從11月開始正式執(zhí)行兩票制。其中，海南是全國對生產(chǎn)企業(yè)界定最為寬松的省份，浙江的界定則是最為精細(xì)的；河北、內(nèi)蒙、山東的實(shí)施范圍由小變大逐漸拓展到全省。
上海、北京、河南、江西4省市有望在年前實(shí)施，但未具體規(guī)定實(shí)施細(xì)則。江蘇、貴州的實(shí)施節(jié)奏與藥品招標(biāo)采購保持一致，符合市場實(shí)際，便于廠商及醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購供應(yīng)。
10月16日西藏出臺“兩票制”實(shí)施辦法，明確將于2018年1月1日前實(shí)施“兩票制”，條件允許的可提前實(shí)施；公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市要在2017年年底前推行“兩票制”。
對于“兩票制”，依然要重視大政策下的地方微調(diào)情況。目前將耗材也納入“兩票制”的有陜西、青海、福建。境內(nèi)總代視同生產(chǎn)企業(yè)的原有重慶、廣西、云南。10月26日，重慶發(fā)布的“兩票制”實(shí)施方案（試行），在原來文件上的基礎(chǔ)上減少了一個字“內(nèi)”。上市許可人視為生產(chǎn)企業(yè)的有天津、山西、吉林、江蘇、安徽、湖南、重慶、甘肅、浙江、廣西、湖北、內(nèi)蒙古。對產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)移企業(yè)有明確規(guī)定的有甘肅、天津、內(nèi)蒙古、江蘇、浙江。
據(jù)筆者了解，正在制定的“兩票制”細(xì)則包括：支持異地設(shè)庫，視情況可開“三票”；低價藥、緊缺藥、國家儲備藥品和國家規(guī)定的特殊藥品可暫不執(zhí)行“兩票制”。明確提出三種情況允許開“三票”：進(jìn)口轉(zhuǎn)國產(chǎn)或國產(chǎn)原研產(chǎn)品經(jīng)銷權(quán)（含經(jīng)營及銷售權(quán)、配送權(quán)）全部轉(zhuǎn)移的全國總代理可視同生產(chǎn)企業(yè)，建立全國總代理備案制度，備案條件須同時滿足：經(jīng)銷權(quán)整體轉(zhuǎn)移；合同期超3年并有特定合規(guī)；全國僅一家總代理等。另外，國務(wù)院醫(yī)改辦、國稅總局將聯(lián)手查票。（來源：醫(yī)藥網(wǎng)）
