作為藥品市場最大的購買方，醫(yī)?；鹉壳耙殉蔀闆Q定藥品行業(yè)增速的最大變量。日前在2017中國藥品交易年會上，現(xiàn)場發(fā)布的《2017廣東醫(yī)藥發(fā)展藍皮書》，通過宏觀政策總論、廣東藥品交易市場格局與監(jiān)管實施情況、醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療保障改革動向、醫(yī)藥企業(yè)創(chuàng)新與轉(zhuǎn)型升級趨勢四個方面對當(dāng)下廣東醫(yī)藥發(fā)展水平及未來產(chǎn)業(yè)增長動力進行全面評估，并提出決策建議。
“國家全面推行醫(yī)保‘按病種付費’方式，以降低過度醫(yī)療、盲目引入高端醫(yī)療設(shè)備技術(shù)的現(xiàn)象，使醫(yī)保的控費動能充分釋放。在藥品全面‘零差率’時代，醫(yī)院應(yīng)調(diào)整成本管理模式，從規(guī)模擴張向內(nèi)涵式轉(zhuǎn)變，才能夠保障醫(yī)院經(jīng)營良性發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)水平穩(wěn)步提升?！眹鴦?wù)院醫(yī)改辦、國家衛(wèi)生計生委體改司相關(guān)負責(zé)人在會上表示。實行醫(yī)保支付限價，協(xié)調(diào)醫(yī)保資金與藥品采購直接銜接等方式也是未來醫(yī)保與醫(yī)藥聯(lián)動改革的探索趨勢。
兩票制壓力亟須化解
與會人士指出，如今嚴格的藥品驗收要求帶來的醫(yī)院藥劑人員成本上升，小型流通商的出局帶來的縣市基層終端網(wǎng)絡(luò)覆蓋的真空以及流通渠道整合帶來的流通企業(yè)議價能力增強都將對公立醫(yī)院產(chǎn)生一定壓力。主要體現(xiàn)在藥品驗收合理方面和流通企業(yè)與終端醫(yī)院相對議價能力變化方面存在困難。
比如合收合規(guī)問題：“兩票制”對醫(yī)院運營造成的問題經(jīng)常出現(xiàn)退貨、換貨、大包采購的情況、核對票面信息職責(zé)對醫(yī)院是沉重的負擔(dān)。醫(yī)院需承擔(dān)該部分人工成本。
商品供應(yīng)方面，部分縣市基層及偏遠地區(qū)小型流通商出局，大型流通商無法覆蓋或不想覆蓋，導(dǎo)致部分公立醫(yī)院藥品斷供；低價中標(biāo)，使大量有成熟臨床經(jīng)驗的藥品落標(biāo)，部分新進低價藥臨床和安全性沒有保障，醫(yī)生不敢使用。此外，兩票制推動渠道整合之路，流通企業(yè)規(guī)模變大，上下游對接能力增強，醫(yī)院詐騙，相對議價能力減弱，兩票制結(jié)合藥品零加成政策，醫(yī)院財務(wù)壓力增大。
“兩票制或?qū)е铝怂幤房萍夹畔⑹艿接绊?，加劇了臨床藥品短缺等結(jié)果，要通過實踐不斷調(diào)整解決這些弊端?！敝袊幙拼髮W(xué)研究生院院長邵蓉表示。
對此，國藥股份高級研究員、中國衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)會藥物政策專委會委員干榮富建議，公立醫(yī)院可以將藥房運營業(yè)務(wù)外包給具有一定供應(yīng)鏈服務(wù)能力的藥品流通商，即采用“藥事服務(wù)外包”模式；與全國性流通企業(yè)簽訂戰(zhàn)略合作協(xié)議，加強與供應(yīng)商合作關(guān)系，保障公立醫(yī)院藥品供應(yīng)，開放醫(yī)院處方外流，由社會化藥房解決部分藥品供應(yīng)問題；實行集中采購，以量換價，提高集團內(nèi)公立醫(yī)院議價能力，隨著藥品耗材及試劑流通政策的縮緊，將部分醫(yī)院非核心業(yè)務(wù)外包，如將藥房、檢驗中心外包，力爭取得利潤源。
兩票制給醫(yī)院帶來了較大的挑戰(zhàn)，各醫(yī)院積極展開應(yīng)對措施，在確保藥品供應(yīng)充足、提升采購議價能力、提升采購議價能力和內(nèi)部監(jiān)督及管理能力等多方面積極探索。
對于醫(yī)院運營造成的問題，比如醫(yī)院終端相對可議價空間減弱，可通過二次議價獲取采購價差；杜絕醫(yī)院通過藥品銷售獲得收益，公立醫(yī)院急需提升自身運營能力以補充收入缺口和重點藥物監(jiān)控力度。
與會專家還建議，未來要開放醫(yī)院處方外流、加強同藥店渠道的合作。實行醫(yī)療集團醫(yī)院藥品集中采購，醫(yī)聯(lián)體采購或醫(yī)療區(qū)域采購，以量降價，提高公立醫(yī)院議價能力；提升醫(yī)院集團信息化建設(shè)，指導(dǎo)醫(yī)院優(yōu)化運營能力，減少不必要的成本支出，評估醫(yī)院服務(wù)人權(quán)需求，增加診療項目，獲得合理收益以應(yīng)對采購議價能力問題。最后，加強重點藥品監(jiān)控，對醫(yī)師處方權(quán)限進行明確，建立醫(yī)院等手段，杜絕不合理的用藥現(xiàn)象，達到政策硬性要求。
取消加成考驗
“與之前不同的是，在‘十三五’醫(yī)改規(guī)劃中，對分級診療的界定突破了醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)的診療服務(wù)范圍，擴大到‘推進形成診療-康復(fù)-長期護理連續(xù)服務(wù)模式’，形成‘小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回基層’的合理就醫(yī)格局，并提出探索建立長期護理保險制度。在強基層、分級診療和醫(yī)聯(lián)體背景下，基層用藥放開趨勢明顯，基藥制度或?qū)⒂瓉硇伦兏?。”干榮富提出看法。
目前國家政策采取分步推進的模式，從基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)起步，逐步延伸到縣級公立醫(yī)院，城市公立醫(yī)院，漸進式取消了藥品加成。全部取消公立醫(yī)療機構(gòu)藥品加成，同步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，將原來醫(yī)療機構(gòu)運行由藥品加成、服務(wù)收入和財政補貼三個補償渠道，改為只由服務(wù)收入和財政補貼兩個渠道，結(jié)束了60多年“以藥補醫(yī)”的歷史，初步建立了公立醫(yī)院科學(xué)補償新機制。
根據(jù)“十三五”醫(yī)改規(guī)劃的要求，2017年要全面推開公立醫(yī)院綜合改革，全部取消藥品加成。業(yè)內(nèi)人士認為，取消藥品加成后，對醫(yī)院消極影響大于積極影響，從長遠來看這是逐步引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)體現(xiàn)價值的關(guān)鍵一環(huán)。
邵蓉從醫(yī)院藥品供應(yīng)鏈管理的延伸方面表示，“‘零加成’導(dǎo)致的藥房托管，醫(yī)藥分開，新一輪的藥房托管和在醫(yī)藥分家下門診藥房成為社會零售的一部分，加上處方外配、處方真?zhèn)巍⑻幏綄徍说榷喾矫?，‘零加成’下的醫(yī)藥分家和過度的困境可想而知?！?br/>
干榮富對取消藥品加成后面臨的挑戰(zhàn)與應(yīng)對措施提出六方面的看法，“公立醫(yī)事服務(wù)費方面，取消掛號費、診療費、設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費，體現(xiàn)的是醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞動價值，推動分級診療?！痹谒磥恚{(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，即規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價格項目內(nèi)涵和標(biāo)準(zhǔn)，大型醫(yī)用設(shè)備檢查項目費用平均降低10%，提高中醫(yī)、護理等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞動價值和技術(shù)難度高、職業(yè)風(fēng)險大的項目價格。而對于建立財政分類補償機制，根據(jù)公立醫(yī)療機構(gòu)隸屬關(guān)系，加大財政投入，則有望彌補部分取消藥品加成收入損失，部分省份會補90%，剩下10%醫(yī)院自行消化?！翱傮w目標(biāo)為2017年底達成全國醫(yī)療總費用藥占比（不含中藥飲片）降到10%左右；降低藥品采購價格，進一步提高醫(yī)療機構(gòu)在藥品集中采購中的參與度，節(jié)約藥品采購費以及進行醫(yī)保支付改革，醫(yī)?；鹂傤~管理、完善低收入群體醫(yī)療救助、全面實施城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險，推進健康保險，探索復(fù)合型醫(yī)保付費方式?！保▉碓矗横t(yī)藥網(wǎng)）
