“對于騙保行為的內(nèi)容很多，但對大處方、濫用藥品行為的監(jiān)管缺乏細則。”5月26日，司法部與國家醫(yī)保局就最新一版《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例（征求意見稿）》向?qū)＜?、行業(yè)協(xié)會等征求意見，一位與會專家就此向E藥經(jīng)理人如此評價道。
去年4月11日，國家醫(yī)保局發(fā)布《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例（征求意見稿）》，面向社會公開征求意見。一年過后，據(jù)悉新版的征求意見稿已經(jīng)由44條增至57條，細化了具體的追責情形與處罰規(guī)定，并增加了對集采中不正當行為進行追責的條款。
國家醫(yī)保局成立之后，帶量采購、藥價談判、醫(yī)保目錄調(diào)整等改革重拳相繼祭出，而對此次醫(yī)?；鸨O(jiān)管條例的醞釀，民政部政策研究中心助理研究員朱鳳梅表示，長期以來，由于我國醫(yī)療保障基金監(jiān)管存在法律制度不健全，監(jiān)管機制不完善、監(jiān)管方式相對粗放、監(jiān)管力量嚴重不足等現(xiàn)實問題，“欺詐”“騙?！钡葋y象時有發(fā)生，影響了醫(yī)?；鸬陌踩\行和可持續(xù)發(fā)展。
她表示，征求意見稿無疑是對這一問題的正面回應，體現(xiàn)了醫(yī)保部門基金監(jiān)管的決心和方向，對保障基金使用安全，提高基金使用效率，維護醫(yī)保相關主體的合法權(quán)益具有重要的意義。
其實自去年開始，部分省市就相繼出臺了地方版本的醫(yī)?；鸨O(jiān)管文件。
2019年底，山東印發(fā)了《山東省醫(yī)療保障基金管理辦法（試行）》，上海也將于今年6月1日起正式施行《上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》，而《湖北省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理條例（草案）》目前也正在制定中。
就已經(jīng)印發(fā)的山東省和上海市的文件來看，雖然在條款數(shù)量上較少，但在部分違規(guī)情形的設定上相對于國家版的征求意見稿來看細節(jié)更多。
5月26日，在司法部與醫(yī)保局的會議現(xiàn)場，來自國內(nèi)部分高校、行業(yè)協(xié)會的人士對于新版的征求意見稿紛紛提出意見與建議，官方也在現(xiàn)場做出了積極回應。
爭論一：如何懲罰？
首先對于違規(guī)機構(gòu)與個人的懲罰措施上，專家形成了不同意見。以上海市的文件為例，對于違反規(guī)定的醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)生采取的措施一般為罰款、暫停其基本醫(yī)療保險費用結(jié)算支付等，嚴重者移交公安機關。
但在會議現(xiàn)場，有意見提出對于違反條例的醫(yī)生、藥師是否可以采取更為嚴厲的措施，直至限制醫(yī)療服務活動、吊銷執(zhí)業(yè)資格。反對一方認為，這并非醫(yī)保局權(quán)限范圍之內(nèi)，醫(yī)院、醫(yī)生主管部門為衛(wèi)生部門，且吊銷執(zhí)業(yè)資格可能與上位法形成沖突；而支持一方認為，“自己的孩子自己管”可能導致治理效果欠佳。
對于這一問題，有專家提出可以通過信息披露機制形成自我約束，醫(yī)院對于醫(yī)保基金的使用情況、效果進行一定程度的定期公示，對醫(yī)生和藥師的違規(guī)行為，則可納入信用評價體系，借此約束相關方面的行為。與會專家提出，對于違反規(guī)定、騙取醫(yī)保基金的行為也應當公示，負面信息的公示有助于形成更強的約束力。
值得注意的是，上海市的文件中已經(jīng)提出相關概念，但對醫(yī)療保障信用評價體系和信息披露制度如何建立，目前還沒有詳細的辦法。
爭論二：怎么監(jiān)管？
當前，我國年度醫(yī)療保險基金收支超過2萬億元，醫(yī)保定點機構(gòu)接近50萬家，面廣、量大、點多，監(jiān)管難度可想而知，而單靠地方醫(yī)療保障行政部門、監(jiān)督執(zhí)法機構(gòu)人員力量顯然是不夠的。
一位來自天津市醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查所的人士表示，天津共1600多家定點醫(yī)藥機構(gòu)，4.2萬名醫(yī)師藥師、1100多萬參保人員、全年近1億次的刷卡結(jié)算量，僅靠市醫(yī)保監(jiān)督所50名監(jiān)管人員是遠遠不夠的，而且法律依據(jù)不夠細化，“騙取”醫(yī)?；饹]有清晰的定義也阻礙了監(jiān)管效果。
而如何進行監(jiān)管，則是醫(yī)?；鹗褂弥械暮诵膯栴}。一位與會專家表示，首先需要界定醫(yī)?；鸬氖褂梅剑t(yī)?；鸩粌H是醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店使用，醫(yī)保部門、醫(yī)生、藥師、患者一定程度上都是使用方，“談‘監(jiān)管’的前提是將‘使用’先談透?！?br/>
一位醫(yī)管專家表示，懲罰的部分應當強化，但做的好的部分應當有獎勵機制，不僅對醫(yī)院、藥店，患者方面也應當建立獎勵機制；政府還需要培育社會監(jiān)督、第三方監(jiān)督，該醫(yī)管專家表示，醫(yī)院的審評體系中也應當強化醫(yī)保方面的指標。
此外，如何實現(xiàn)醫(yī)生、藥師從被監(jiān)管轉(zhuǎn)向主動監(jiān)管，與醫(yī)保利益同向，管理“高費用”同時，部分群體的“低收入”也受到關注，也是與會專家所關注的內(nèi)容。
爭論三：界定范圍
對于條例適用的范圍，不少與會專家提出了意見：不宜將生育保險納入條例中，認為生育險與基本醫(yī)保、醫(yī)療救助、大病保險等情況不同，不適宜納入這一條例管理。但在上海、山東的文件中，生育保險皆納入了相關管理辦法中。
除此之外，也有專家提出，目前我國的醫(yī)改正處于政策密集調(diào)整時期，條例的制定不應大而全，應當在有章可循、已經(jīng)定型的方面進行制定，對于預防、大健康等方面暫不必涉及，留有一定空間，日后再予修訂，例如互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、遠程醫(yī)療、醫(yī)聯(lián)體等。
對于醫(yī)保基金的使用和違規(guī)界定，也是會議的焦點。不同方面都提出醫(yī)療機構(gòu)的違規(guī)、醫(yī)生的過度診療難以界定，對于爭議的處理機制不完全。
值得注意的是，對于醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)界關心的藥品集采問題，新版征求意見稿有所涉及，但由于目前該文件暫未公開，已知的內(nèi)容是對于集采機構(gòu)濫用集采權(quán)力、醫(yī)藥企業(yè)惡意報價競爭等行為，都設有相應條款，這在上海、山東等地方版本的管理辦法中是沒有出現(xiàn)過的。（來源：E藥經(jīng)理人）
