一、醫(yī)改的重大問(wèn)題和近期實(shí)施重點(diǎn)??衛(wèi)生部法規(guī)司司長(zhǎng)劉新明
1、醫(yī)改的一些重大問(wèn)題
?。?）解決看病難問(wèn)題首先要解決衛(wèi)生資源配置失衡問(wèn)題，目前80%的醫(yī)療衛(wèi)生資源集中在城市，城市中80%集中在大醫(yī)院，占人口70-80%的農(nóng)民只占有資源的20%。未來(lái)衛(wèi)生資源建設(shè)將向基層傾斜。強(qiáng)調(diào)基層、基礎(chǔ)、基本。
?。?）解決看病貴的途徑除了健全醫(yī)療保障制度之外，降低醫(yī)療費(fèi)用也是重要途徑。
?。?）強(qiáng)調(diào)醫(yī)改的公益性特征。把基本醫(yī)療衛(wèi)生保障制度作為公共產(chǎn)品向全民提供。
2、近期的實(shí)施重點(diǎn)
（1）未來(lái)3 年要把覆蓋全部居民的醫(yī)療保障制度建立起來(lái)。包括醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)（社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充）。目前新農(nóng)合覆蓋了 90%農(nóng)民，城鎮(zhèn)職工仍然有一部分沒(méi)有覆蓋還有20-30%沒(méi)有覆蓋（破產(chǎn)企業(yè)），城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)還只覆蓋50%。未來(lái)3 年3 項(xiàng)制度覆蓋率都要達(dá)到90%以上。未來(lái)還要提高籌資水平，2010 年政府對(duì)新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民的每個(gè)人的政府補(bǔ)助提高到120 元?？傮w籌資可以提高到150 元。未來(lái)還要解決三項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接問(wèn)題，方便群眾結(jié)算。
?。?）基本藥物目錄制度。包括目錄、生產(chǎn)、定價(jià)、以省為單位統(tǒng)一招標(biāo)采購(gòu)，基本藥物目錄中產(chǎn)品全部納入醫(yī)保目錄，報(bào)銷比例高于非基本藥物目錄中的產(chǎn)品。
最基本著眼點(diǎn)是為了減少負(fù)擔(dān)。以人為本，把實(shí)施過(guò)程中帶來(lái)的沖擊控制在最小，但一定要把制度建立起來(lái)。
?。?）完善城鄉(xiāng)基本衛(wèi)生服務(wù)體系。改造建設(shè)2000 所縣醫(yī)院。加強(qiáng)對(duì)基層的人才培養(yǎng)。A 未來(lái)采取免費(fèi)定向培養(yǎng)的辦法，為農(nóng)村培養(yǎng)人才。B 為農(nóng)村工作3年以上的學(xué)生的國(guó)家補(bǔ)助貸款由國(guó)家承擔(dān)。晉升需要在農(nóng)村或社區(qū)工作1 年以后。每個(gè)三級(jí)醫(yī)院對(duì)對(duì)口3 個(gè)基層醫(yī)院對(duì)口支援。C 入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，用人機(jī)制。強(qiáng)調(diào)績(jī)效考核。
（4）基本實(shí)現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化。建立預(yù)防為主的制度。預(yù)防體系和醫(yī)療保險(xiǎn)制度一體兩翼，一個(gè)保障不得病，一個(gè)保障得了病后的治療。建立基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。2009 年開(kāi)始城鄉(xiāng)居民每個(gè)人15 元，享受基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。3 年內(nèi)為100 萬(wàn)貧困居民免費(fèi)做白內(nèi)障手術(shù)。孕婦免費(fèi)補(bǔ)充葉酸，減少出生缺陷。改造廁所，改變衛(wèi)生環(huán)境。
?。?）公立醫(yī)院改革。是先行試點(diǎn)，涉及到體制，機(jī)制，投入，方方面面的關(guān)系，非常復(fù)雜，但原則是堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性。試點(diǎn)中要探索逐步取消以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，逐步實(shí)現(xiàn)藥品零差率銷售。未來(lái)補(bǔ)償來(lái)源：1、政府補(bǔ)助；2、調(diào)節(jié)技術(shù)勞務(wù)價(jià)格，掛號(hào)，床位費(fèi)，手術(shù)費(fèi)等。
二、基本藥物制度現(xiàn)狀及解讀??衛(wèi)生部藥政及基本藥物司司長(zhǎng)鄭宏
醫(yī)改目標(biāo)是 3 年內(nèi)基本建立基本藥物目錄制度。
1、基本藥物的遴選和確定。
基本藥物應(yīng)該是同類藥物中最具代表性的藥物，與同類藥物比，他具有療效好，不良反應(yīng)小， 質(zhì)量好且穩(wěn)定，價(jià)格合理，使用方便等特點(diǎn)，基本藥物應(yīng)該是治療某中疾病的首選藥物。而不應(yīng)是簡(jiǎn)單的廉價(jià)便宜藥。目前基本藥物的遴選原則跟以前并沒(méi)有大的變化。
原則：以人為本，立足國(guó)情；政府調(diào)控，市場(chǎng)機(jī)制；突出重點(diǎn)，穩(wěn)步實(shí)施；創(chuàng)新機(jī)制，廣泛參與。目標(biāo)：2011 年初步建立國(guó)家基本藥物制度，降低城鄉(xiāng)居民基本用藥負(fù)擔(dān)，到2020 年建立起以國(guó)家基本藥物制度為基礎(chǔ)的，覆蓋城鄉(xiāng)規(guī)范、完善的藥品供應(yīng)保障體系，與公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)體系相銜接，保證城鄉(xiāng)居民公平獲得安全有效的基本藥物。老百姓將得到四方面優(yōu)惠：平時(shí)少得病、得病有保障，看病更方便，治病少花錢(qián)。
3、零差率的補(bǔ)償。
基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部配備使用基本藥物目錄，并且零差率，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也會(huì)逐步實(shí)現(xiàn)零差率，那么原來(lái)的收入缺口如何補(bǔ)償？國(guó)家在新增的8700 億中預(yù)留了部分錢(qián)用作這部分補(bǔ)償。
4、基本藥物目錄推出時(shí)間
基本藥物目錄在 4 月底沒(méi)有出臺(tái)，原因是藥品種類太多，成千上萬(wàn)種藥物中選基本藥物非常困難。特別是歷次基本藥物目錄中中成藥都超過(guò)1000 種，各地用藥習(xí)慣不一樣，導(dǎo)致取舍困難。但目前基本藥物目錄已經(jīng)有個(gè)比較成熟的方案，正在走程序過(guò)程中。
5、基本藥物目錄制度的推進(jìn)進(jìn)程
近期將公布國(guó)家基本藥物目錄（2009 年版），組建國(guó)家基本藥物工作委員會(huì)。制定相關(guān)配套文件。A 實(shí)施意見(jiàn)；B 管理辦法；C 采購(gòu)配送工作的若干意見(jiàn)；D醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用國(guó)家基本藥物管理辦法（價(jià)格、報(bào)銷、監(jiān)管、儲(chǔ)備）。未來(lái)基本藥物目錄報(bào)銷比例高于非基本藥物，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，報(bào)銷比例都有很大差異。生產(chǎn)供應(yīng)方面：組織公開(kāi)招標(biāo)采購(gòu)，統(tǒng)一配送，加強(qiáng)生產(chǎn)和配送管理，完善基本藥物的應(yīng)急儲(chǔ)備，招標(biāo)采購(gòu)必須直接面對(duì)不同地區(qū)，不同所有制企業(yè)平等參與，公平競(jìng)爭(zhēng)。質(zhì)量管理方面：對(duì)納入國(guó)家基本藥物目錄的品種實(shí)行全覆蓋抽檢。配備使用方面：推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用基本藥物。先行試點(diǎn)，逐步推開(kāi)，三年到位。2009 年底，爭(zhēng)取全國(guó)30%的地區(qū)，推進(jìn)建立政府舉辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物集中招標(biāo)采購(gòu)，統(tǒng)一配送，全部配備使用，零差率銷售及相應(yīng)報(bào)銷的體系。
大醫(yī)院，使用基本藥物目錄比例按金額來(lái)計(jì)算。使用比例結(jié)合公立醫(yī)院改革試點(diǎn)確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國(guó)家基本藥物處方集》，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物合理用藥管理，未來(lái)基本藥物目錄 2-3 年調(diào)整一次。合理制定基本藥物價(jià)格是由發(fā)改委在做。
改變以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，逐步實(shí)現(xiàn)藥品零差率銷售。未來(lái)補(bǔ)償來(lái)源：1、政府補(bǔ)助；2、調(diào)節(jié)技術(shù)勞務(wù)價(jià)格，掛號(hào)，床位費(fèi)，手術(shù)費(fèi)等。
三、加速醫(yī)療保障體系建設(shè)??勞動(dòng)和社會(huì)保障部醫(yī)療保險(xiǎn)司李忠副司長(zhǎng)
1、醫(yī)療保障制度的構(gòu)成。
主干層（三大醫(yī)療保險(xiǎn)），補(bǔ)充層（商業(yè)健康保險(xiǎn)，社會(huì)慈善救助，補(bǔ)充保險(xiǎn)），托底層（城鎮(zhèn)居民救助，農(nóng)村醫(yī)療救助）
2、目前醫(yī)療保障體系存在的問(wèn)題：
覆蓋面還小。制度建設(shè)缺少統(tǒng)籌協(xié)調(diào)（不同的制度是由不同的部門(mén)在不同的時(shí)期出臺(tái)的，未來(lái)需要整合）；四大體系的協(xié)同機(jī)制有待完善；政府對(duì)醫(yī)療保障的投入不足；經(jīng)辦管理能力薄弱有可能導(dǎo)致未來(lái)出現(xiàn)“報(bào)銷難”的問(wèn)題。
3、當(dāng)前醫(yī)療保障的主要任務(wù)及措施
?。?）三年內(nèi)基本醫(yī)療保障覆蓋城鄉(xiāng)全部居民，參保率90%以上，主要解決歷史遺留問(wèn)題，落實(shí)靈活就業(yè)人員，農(nóng)民工參保政策，允許18-60 歲未就業(yè)人員參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，農(nóng)民工可以選擇參加新農(nóng)合也可以參加職工醫(yī)保，居民醫(yī)保作為兜底政策，政府打算拿490 多億解決破產(chǎn)企業(yè)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題；
（2）提高醫(yī)保的保障水平，住院報(bào)銷比例將提高，職工70%提高到75%，居民從50%提高到60%，新農(nóng)合從38%提高到50%，封頂線將提高；
（3）2011 年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；緦?shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌；養(yǎng)老保險(xiǎn)可以實(shí)現(xiàn)全國(guó)統(tǒng)籌，醫(yī)療保險(xiǎn)不一定是層次越高越好，因?yàn)樯婕暗结t(yī)療服務(wù)，醫(yī)療保險(xiǎn)不可能全國(guó)范圍內(nèi)看病。
（4）合理控制城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和居民醫(yī)?；鸬哪甓冉Y(jié)余金額和累積節(jié)余，建立基金風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度。
?。?）逐步擴(kuò)大門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷范圍和比例。開(kāi)展試點(diǎn)，逐步將常見(jiàn)病和多發(fā)病的普通門(mén)診納入報(bào)銷范圍。
?。?）農(nóng)民工的保險(xiǎn)的接續(xù)
?。?）異地就醫(yī)結(jié)算
（8）探索城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
?。?）積極探索醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)提供方的談判機(jī)制和付費(fèi)方式改革。
（10）合理確定藥品、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)用材料的支付標(biāo)準(zhǔn)。
四、藥品價(jià)格形成機(jī)制??發(fā)改委醫(yī)藥價(jià)格處副處長(zhǎng)羅艷
1、藥品價(jià)格形成機(jī)制的演變。
藥品價(jià)格經(jīng)歷了全面管制到全面放開(kāi)，再到逐步加強(qiáng)管理的過(guò)程。1990 年以前，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)，批零實(shí)行嚴(yán)格的政府定價(jià)
1990-1996 年，逐步放開(kāi)藥品價(jià)格，只對(duì)大宗的基本藥物進(jìn)行管制，國(guó)內(nèi)價(jià)格隨著國(guó)外原研藥品進(jìn)入而急劇上升。
2000 年開(kāi)始實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)
2、近年來(lái)藥品價(jià)格管理成效。
?。?）逐步法制化和制度化：藥品管理法、藥品管理法實(shí)施條例公布、藥品定價(jià)辦法、藥品差比價(jià)規(guī)則。目前在發(fā)改委各類產(chǎn)品定價(jià)中是制度最全，程序最規(guī)范的一類產(chǎn)品。
?。?）藥品價(jià)格水平降低，1990-1996 年快速上漲，1996-2000 年緩慢上漲，2001 年以后藥品零售價(jià)格連續(xù)7 年下降。一些臨床常用品種價(jià)格大幅下降。目前中國(guó)藥品價(jià)格在國(guó)際上處于中低位置，相當(dāng)于全球水平35%，亞太地區(qū)的55%。
（3）促進(jìn)了藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整和提高產(chǎn)品質(zhì)量，一批優(yōu)勢(shì)企業(yè)進(jìn)一步發(fā)展壯大。單獨(dú)定價(jià)政策，放開(kāi)出廠，批發(fā)價(jià)格。允許創(chuàng)新藥物高利潤(rùn)，高定價(jià)。
?。?）規(guī)范醫(yī)院銷售藥品加價(jià)政策。要求縣及縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品銷售嚴(yán)格按15%的進(jìn)銷差率實(shí)行
3、藥品價(jià)格制定存在的問(wèn)題。
?。?）以藥養(yǎng)醫(yī)的機(jī)制扭曲了藥品價(jià)格的形成，當(dāng)前醫(yī)藥價(jià)格面臨的突出問(wèn)題是成本和價(jià)格構(gòu)成不合理，一方面藥品價(jià)格中包含了本應(yīng)由財(cái)政和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格承擔(dān)的醫(yī)院成本補(bǔ)償費(fèi)用，另一方面本應(yīng)發(fā)生的成本費(fèi)用在藥品價(jià)格中卻沒(méi)有體現(xiàn)，導(dǎo)致部分企業(yè)犧牲質(zhì)量而進(jìn)行低成本的生產(chǎn)。
?。?）藥品價(jià)格監(jiān)管范圍和管理方式還有一定的局限性。管一塊放一塊，導(dǎo)致臨床上有產(chǎn)品替代的現(xiàn)象。價(jià)格一直是分步到位，部分產(chǎn)品價(jià)格仍然虛高。政府監(jiān)管兩難，一方面是降價(jià)呼聲高，另一方面企業(yè)承受降價(jià)壓力大。成本調(diào)查方式還不完善，一些不合理成本難以剔除，合理成本又難計(jì)入。
?。?）內(nèi)外資藥品之間的價(jià)差在拉大，價(jià)格高，但中間環(huán)節(jié)空間小，國(guó)內(nèi)仿制藥品價(jià)格低，空間反而較大。醫(yī)院、醫(yī)生、參?；颊叩睦骝?qū)動(dòng)。
4、藥品價(jià)格監(jiān)管的下一步思路。藥品價(jià)格機(jī)制理順是醫(yī)改的重要組成部分。未來(lái)藥品價(jià)格監(jiān)管將突出“三三一”，突出三結(jié)合、三主輔、一體現(xiàn)。
三結(jié)合：
政府調(diào)控和市場(chǎng)調(diào)節(jié)相結(jié)合。政府不制定所有藥品價(jià)格，只針對(duì)醫(yī)保體系內(nèi)產(chǎn)品指定，同時(shí)政府實(shí)行政府限價(jià)，政府制定價(jià)格體現(xiàn)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)鼓勵(lì)創(chuàng)新和支持基本相結(jié)合。體現(xiàn)創(chuàng)新價(jià)值，支持知識(shí)產(chǎn)權(quán)，使得創(chuàng)新藥物能夠獲得較高的毛利率水平成本定價(jià)和效果評(píng)價(jià)相結(jié)合。一方面要體現(xiàn)成本，也要體現(xiàn)臨床價(jià)值。
三主輔：
基本用藥價(jià)格為主，其他處方藥為輔中央定價(jià)為主，地方定價(jià)為輔統(tǒng)一定價(jià)為主，以區(qū)別定價(jià)為輔。少數(shù)藥品可以執(zhí)行區(qū)別價(jià)格，但要加大價(jià)格調(diào)節(jié)力度，推進(jìn)其向統(tǒng)一定價(jià)靠近建立一種利益調(diào)節(jié)機(jī)制，合理劃分產(chǎn)、供、銷環(huán)節(jié)的利益分配。首仿藥可以略低于被仿藥品，再仿制的價(jià)格再進(jìn)一步降低。
零售環(huán)節(jié)逐步降低醫(yī)院銷售藥品的加價(jià)率，實(shí)行差別加價(jià)政策，目的是抑制醫(yī)院使用高價(jià)藥，鼓勵(lì)使用低價(jià)藥品。
藥品零差率目的是改革以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制
藥事服務(wù)費(fèi)目前正在研究，補(bǔ)償醫(yī)院向患者提供服務(wù)的成本，該費(fèi)用與藥品價(jià)格沒(méi)有關(guān)系。
五、新醫(yī)改對(duì)生產(chǎn)企業(yè)的影響——天士力集團(tuán)總裁吳?峰
醫(yī)改明確明確了以公益性為主導(dǎo)的改革理念；整體注意醫(yī)藥資源配置的效率和公平，在改革初期向公平傾斜；基本藥物目錄明確成為藥品供應(yīng)保障的基礎(chǔ)；對(duì)生產(chǎn)供應(yīng)基本藥物的企業(yè)利益給予制度上的保障；對(duì)基本藥物，新藥、專利藥和仿制藥都做了定價(jià)安排。醫(yī)改中對(duì)企業(yè)影響最大的三個(gè)制度是：基本藥物制度、藥品價(jià)格形成機(jī)制和藥品招標(biāo)采購(gòu)制度?；鶎铀幬镏贫群突鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)的投入建設(shè)有可能促進(jìn)普藥銷售大幅增長(zhǎng)，基本藥物的生產(chǎn)將逐步集中于為數(shù)不多的大型藥品生產(chǎn)基地。天士力戰(zhàn)略：大市場(chǎng)，大品種，大品牌，大終端；實(shí)現(xiàn)從學(xué)術(shù)營(yíng)銷到營(yíng)銷學(xué)術(shù)的提升，爭(zhēng)取政府支持，實(shí)現(xiàn)科技創(chuàng)新。公司認(rèn)為未來(lái)獨(dú)家品種更有生命力。
六、新醫(yī)改對(duì)藥品零售的影響——金象大藥房總經(jīng)理鄧勁光
新醫(yī)改對(duì)零售藥店的涉及非常少。其中涉及部分尚未得到明確解決：社區(qū)銷售基本藥物有政府補(bǔ)貼，那么藥店零差率，誰(shuí)補(bǔ)貼？基本藥物目錄都是醫(yī)保藥品可以報(bào)銷，藥品又都需要配備使用基本藥物目錄中的藥品，那么非醫(yī)保藥店銷售基本藥物目錄中藥品如何報(bào)銷？目前有建議說(shuō)在藥店銷售基本藥物目錄藥品可以收取藥事服務(wù)費(fèi)，但目前還沒(méi)有細(xì)化的規(guī)定出來(lái)。
