一、醫(yī)改《征求意見稿》引起廣泛關(guān)注和反響 10月14日，《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(征求意見稿)》(以下簡稱《征求意見稿》)向社會(huì)公開征求意見，本次征求意見活動(dòng)于11月14日24時(shí)正式結(jié)束。截至11月14日16時(shí)，通過網(wǎng)絡(luò)、傳真、信件等方式共收到了各類反饋意見35260條。 社會(huì)各界廣泛參與了本次征求意見活動(dòng)，其中，以醫(yī)務(wù)人員為主的醫(yī)藥行業(yè)人員占發(fā)表意見總數(shù)的55%；農(nóng)民、農(nóng)民工、企業(yè)員工等基層群眾占總數(shù)的20%。 發(fā)表意見的群眾以中低收入的工薪階層為主，年收入在五萬元以下的占總?cè)藬?shù)的95%左右。通過網(wǎng)絡(luò)發(fā)表意見的群眾以青壯年為主，15歲-59歲人群占總數(shù)的97%；通過信件渠道發(fā)表意見的人群則以老年人居多。其中，關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的意見最多，占總數(shù)的37.8%，關(guān)于完善醫(yī)療保障體系建設(shè)的意見占總數(shù)的25.9%，關(guān)于加強(qiáng)藥品供應(yīng)保障體系建設(shè)的意見占總數(shù)的24.7%，關(guān)于加強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的意見占8.4%。比較集中的意見包括：加大政府投入，深化公立醫(yī)院改革，保障醫(yī)務(wù)人員待遇，加強(qiáng)縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)，改善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力，發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)，完善醫(yī)療保障制度，提高大病統(tǒng)籌力度，解決異地醫(yī)保報(bào)銷，降低藥品費(fèi)用，建立基本藥物制度，規(guī)范藥品招標(biāo)、采購、配送方式等。 從對《征求意見稿》的總體評價(jià)看，超過90%的群眾給予了積極的評價(jià)和建議，尤其是對《征求意見稿》明確提出的，加快基本醫(yī)療保障制度全民覆蓋、建立基本藥物制度、健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、促進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化、推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)等五項(xiàng)工作重點(diǎn)持普遍贊同觀點(diǎn)，并寄予了較高的期望。 醫(yī)改《征求意見稿》的反饋結(jié)果表明，除了專業(yè)人員外，反響熱烈的群體集中在農(nóng)民(工)和老年人群體，說明了在我國“看病難”、“看不起病”的確是存在于普通大眾日常生活中的一個(gè)重大負(fù)擔(dān)。對于醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)過高以及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化明顯抱有較高預(yù)期。這也是未來醫(yī)改所需要重點(diǎn)著力解決的領(lǐng)域。 二、醫(yī)改方案出臺(tái)時(shí)間有可能提前到明年上半年 在國家11月份出臺(tái)的4萬億元經(jīng)濟(jì)刺激計(jì)劃中，加大基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)投入成為重要的內(nèi)需拉動(dòng)引擎。 但對于4萬億元投資中有多少資金會(huì)投入到基層衛(wèi)生服務(wù)體系，衛(wèi)生部新聞發(fā)言人在11月10日稱目前仍不明確。而衛(wèi)生部財(cái)務(wù)規(guī)劃司司長趙自林今年7月曾表示，中央將在2009年安排近27億元中央專項(xiàng)投資支持縣、鄉(xiāng)、村農(nóng)村三級衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，我們預(yù)期在國務(wù)院十項(xiàng)措施出臺(tái)后，無論是硬件投入和資金補(bǔ)貼，相關(guān)醫(yī)療市場的國家投資可能均會(huì)有所增加，唯一不確定的是增加的幅度。 但無論多少錢的國家投資，都必須在醫(yī)療體制得到解決前，或在醫(yī)療體制改革方案已經(jīng)明確該如何解決前，才能啟動(dòng)醫(yī)療投資?？梢哉f，新醫(yī)改方案如果沒有定，則新的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域投資的可操作性路徑就仍不明確。因此醫(yī)改方案是本輪醫(yī)療投資啟動(dòng)的重要前提。 但根據(jù)國家的4萬億元投資計(jì)劃所要求的“重”、“準(zhǔn)”、“快”要求，以及相關(guān)醫(yī)藥行業(yè)專業(yè)會(huì)議所透露出來的消息，預(yù)計(jì)醫(yī)改方案有可能以“暫行”的方式推出，時(shí)間在今年底至明年上半年之間，極有可能是明年上半年，這一時(shí)間遠(yuǎn)早于市場預(yù)期的明年年內(nèi)出臺(tái)。 三、對現(xiàn)有醫(yī)改方案的爭論 理論界對醫(yī)改方案的爭論，主要集中在醫(yī)療衛(wèi)生公益性實(shí)現(xiàn)的路徑選擇、政府與市場以及公立機(jī)構(gòu)與非公立機(jī)構(gòu)的關(guān)系、指導(dǎo)思想與具體政策措施的一致性、醫(yī)改實(shí)施的組織保障等方面仍然存在著思路或表述模糊不清，甚至前后矛盾的問題。具體為： 一是在實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生公益性的主要路徑選擇方面，《意見》多次提出政府的衛(wèi)生投入要兼顧供給方和需求方，即所謂的既“補(bǔ)供方”也“補(bǔ)需方”，更具體地說就是，既要加大對公共衛(wèi)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入，同時(shí)也要增加對醫(yī)療保險(xiǎn)(主要是城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合以及醫(yī)療救助)基金的投入，但沒有明確具體偏重哪一方，且在兩方面均增加投入的機(jī)制原理是什么沒有清晰。 我們認(rèn)為，通常情況下如果采取全民醫(yī)保模式(即城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和“新農(nóng)合”三種醫(yī)保模式)，在擴(kuò)大其覆蓋面并改善其付費(fèi)機(jī)制的基礎(chǔ)上，能夠更有效地實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生的公益性。而醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入不足則可以通過多種途徑包括放松民間資金準(zhǔn)入(或直接投資或參與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革)來解決，國家則主要將有限的財(cái)政資源投向或購買社會(huì)資金不愿意投入的地方，例如農(nóng)村地區(qū)(尤其是偏遠(yuǎn)地區(qū)農(nóng)村)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這更有助于保持和增強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生的公益性。 二是在政府與市場以及公立與非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系方面，《意見》多次強(qiáng)調(diào)政府和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主，市場與非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為輔。理論界認(rèn)為這樣的表述過于籠統(tǒng)，很容易導(dǎo)致在實(shí)際工作中忽視市場機(jī)制在一般性醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域中配置資源的基礎(chǔ)性作用，也有歧視民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)之嫌。 我們參考在政府稅收主導(dǎo)的醫(yī)療衛(wèi)生保健的國家，可以發(fā)現(xiàn)，其醫(yī)療機(jī)構(gòu)大多數(shù)由民間投資舉辦為主，政府主要通過購買其服務(wù)來實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生的公益性。 而即便是私營的醫(yī)療保險(xiǎn)組織(政府對參保者沒有任何補(bǔ)貼)，對其參保者而言，提供的也是一種公益性服務(wù)。而《意見》中所力推的醫(yī)療保險(xiǎn)皆采取的是公立的模式，如果要求這些公立保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)借助私立醫(yī)療保險(xiǎn)的管理方式并積極引入市場機(jī)制的付費(fèi)方式，那么，作為其服務(wù)購買對象的醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，就無所謂公立和私立的主次之分了。 三是在“以藥養(yǎng)醫(yī)”方面表述模糊?！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”是中國現(xiàn)有醫(yī)療體制的必然產(chǎn)物，其弊端和危害性非常之大。但《意見》對“以藥養(yǎng)醫(yī)”如何解決沒有給出明確的答案。而是籠統(tǒng)地用“收支兩條線”作為過渡方案。實(shí)際上，“收支兩條線”并不是一個(gè)新鮮的東西，而是存在若干年了，在小范圍內(nèi)一直試點(diǎn)，但試點(diǎn)效果并不理想，故而能否大規(guī)模推廣還須要觀察。而且《意見》還有把解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”的問題建立在健全藥品供應(yīng)體系的建議中，認(rèn)為建立基本藥物的定點(diǎn)生產(chǎn)、統(tǒng)一配送、統(tǒng)一價(jià)格和強(qiáng)制使用可以部份解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”的問題。這是忽略了現(xiàn)有藥品供應(yīng)體系業(yè)已形成的市場格局，也忽視了絕大部分藥品和醫(yī)療器械的生產(chǎn)者都是受市場競爭機(jī)制調(diào)節(jié)的營利性企業(yè)的基本事實(shí)，其實(shí)際效果可能很難理想。 四、普藥、中成藥和醫(yī)療器械是醫(yī)改的最大受益者 新納入醫(yī)保的群體，其共同特點(diǎn)是收入低，消費(fèi)能力不足。故只能是療效確切、價(jià)格低廉經(jīng)過長期使用安全有效的普藥和中藥。 而這一塊又通過國家基本藥物制度來保證供應(yīng)。尤其是農(nóng)村居民由于收入較低，生病后如果醫(yī)治，就會(huì)出現(xiàn)“因病致貧”的局面，在沒有納入醫(yī)保前，即使有病也不會(huì)產(chǎn)生實(shí)際醫(yī)療消費(fèi)需求，當(dāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)建立后，這些居民由于人口龐大，將對普藥產(chǎn)生爆發(fā)性的需求。 此外，由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在此前投入不足，必須對其相關(guān)常規(guī)設(shè)備進(jìn)行投入后方可運(yùn)營。由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量大，故而對相關(guān)的醫(yī)療器械需求會(huì)比較大。 從而給國內(nèi)醫(yī)療器械類上市公司帶來發(fā)展機(jī)會(huì)。 綜上所述，我們?nèi)匀徽J(rèn)為普藥、中成藥和醫(yī)療器械仍然是醫(yī)改的最大受益者。 五、或有風(fēng)險(xiǎn)：地方政府對醫(yī)療衛(wèi)生投入積極性不足 國家出臺(tái)4萬億投資計(jì)劃，是為了應(yīng)對國際金融危機(jī)，保持國內(nèi)GDP穩(wěn)定增長和充分就業(yè)而出臺(tái)的。顯然在國際金融危機(jī)爆發(fā)的情況下，GDP的增長仍然是考量地方政府“政績”的重要因素。但投資鐵路、公路和基本設(shè)施相對更容易拉動(dòng)GDP增長，而涉及低收入家庭、農(nóng)村、醫(yī)保方面的投資，對GDP的拉動(dòng)效應(yīng)就不顯著。故而地方政府對于民生方面的投入積極性不高，加上很多中西部地方政府收入少，債務(wù)多，民生領(lǐng)域改革進(jìn)展緩慢。涉及民生領(lǐng)域的投資大部分由中央政府出手，地方政府對這類投入始終沒有搞建設(shè)那般有熱情。這或許是影響明年醫(yī)改及醫(yī)療投入的因素。（2008-11-28）
